Интенсивный гемодиализ, артериальное давление и применение антигипертензивных лекарственных препаратов

  • Eric D. Weinhandl,
  • George L. Bakris,
  • John M. Burkart,
  • Michael A. Kraus,
  • Peter A. McCullough,
  • Издание: American Journal of Kidney Diseases
  • Месяц и год публикации: ноябрь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.05.026

РЕЗЮМЕ

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим проявлением терминальной почечной недостаточности (ТПН). Гипертензивная нефропатия служит ведущей причиной развития ТПН примерно у 30% пациентов, а распространенность АГ среди пациентов с впервые диагностированной ТПН превышает 85%. У пациентов, использующих современные методы гемодиализа (ГД), среднее систолическое артериальное давление (САД) перед диализом составляет примерно 150 мм рт. ст.; около 70%, 50% и 40% пациентов принимают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы соответственно. Связь между преддиализным САД и риском смертности имеет U-образную форму. Для амбулаторного САД между сеансами диализа отмечается более тесная связь с риском смертности. АГ имеет многофакторную этиологию; основные причины включают гиперволемию и повышение периферического сопротивления. При выполнении 3 сеансов ГД в неделю наблюдается повышение артериального давления (АД) в сочетании с междиализным увеличением массы тела между сеансами, что особенно выражено у пожилых пациентов и пациентов с более высокой «сухой» массой тела. Повышение периферического сопротивления может объясняться избыточной активацией симпатической нервной системы вследствие увеличенной плазменной концентрации норадреналина. Во множестве рандомизированных клинических исследований было показано, что интенсивный ГД снижает АД и потребность в пероральных антигипертензивных препаратах. За первые 2 месяца исследования Frequent Hemodialysis Network применение короткого ежедневного ГД сопровождалось снижением преддиализного САД на 7,7 мм рт. ст., тогда как применение ночного ГД снижением преддиализного САД на 7,3 мм рт. ст. (в обоих случаях по сравнению с 3 сеансами ГД в неделю). Достигнутое улучшение сохранялось спустя 12 месяцев. Оба изучаемых режима ГД снижали потребность в антигипертензивных препаратах по сравнению с режимом 3 сеанса ГД в неделю. В проспективном когортном исследовании FREEDOM (Последующая реабилитация, экономические аспекты и показатели исхода при ежедневном диализе), в котором изучался режим короткого ежедневного ГД, среднее число назначаемых антигипертензивных препаратов спустя 1 год снизилось с 1,7 до 1,0, тогда как доля пациентов, которым не назначались антигипертензивные препараты, возросла с 21% до 47%. По-видимому, ночной ГД сопровождается выраженным снижением общего периферического сопротивления и плазменной концентрации норадреналина, а также восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации. Таким образом, интенсивный ГД снижает АД и потребность в антигипертензивных лекарственных препаратах.

КОММЕНТАРИИ

Снижение эндогенной функции почек неизбежно сопровождается повышением распространенности АГ. Фармакологические средства для лечения АГ включают β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (производные дигидропиридина) и ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы. Менее распространены среди диализных пациентов такие классы препаратов, как агонисты центральных α-адренорецепторов, антагонисты периферических α-адренорецепторов и прямые вазодилататоры. Еще одним классом антигипертензивных средств являются диуретики, которые могут применяться у пациентов с нормальным или незначительно сниженным диурезом, однако обладают низкой эффективностью при ТПН; за исключением петлевых диуретиков (у пациентов с остаточной функцией почек), препараты этого класса назначаются редко. У диализных пациентов в целях контроля АГ возможно применение препаратов одного или нескольких классов.

В этом обзоре авторы изучили эпидемиологию и патогенез АГ, эффективность и ограничения применения антигипертензивных средств, а также эффекты интенсивного ГД в отношении как АД, так и применения антигипертензивных средств. Авторы показали, что применение как короткого ежедневного, так и ночного ГД может эффективно снижать АД и уменьшать потребность в антигипертензивных препаратах.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка