Интенсивный гемодиализ и потенциальные риски, связанные с интенсификацией терапии

  • Christopher T. Chan,
  • Eric D. Weinhandl,
  • George L. Bakris,
  • John M. Burkart,
  • Michael A. Kraus,
  • Michael Copland,
  • Paul Komenda,
  • Richard J. Fluck,
  • Sheru Kansal,
  • Издание: American Journal of Kidney Diseases
  • Месяц и год публикации: декабрь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.05.020

РЕЗЮМЕ

Хотя интенсивный гемодиализ (ГД) позволяет решать важные клинические проблемы, увеличение интенсивности терапии влечет за собой определенные риски. В этом обзоре рассмотрены риски, относящиеся к 6 категориям: осложнения сосудистого доступа, инфекции, смертность, снижение остаточной функции почек, баланс растворенных веществ, а также нагрузка на пациента и ухаживающих за ним лиц. В исследованииях Frequent Hemodialysis Network (FHN) использование ночного или короткого ежедневного ГД сопровождалось увеличением частоты осложнений сосудистого доступа, хотя статистически значимое повышение частоты утраты доступа отсутствовало. Наблюдательные исследования показали, что при коротком ежедневном ГД сохраняется проблема госпитализаций по поводу инфекции. Избыточный риск может быть связан с недостаточной профилактикой инфекции в домашних условиях, в которых обычно проводится интенсивный ГД, однако даже в том случае, если вероятность бактериального заражения в ходе канюляции не изменяется, риск инфекционных осложнений неизбежно возрастает за счет увеличения частоты процедур. Канюляция по методу «петлицы» может увеличивать риск метастатических инфекций. Тем не менее, интенсивный ГД в домашних условиях сопровождается более низким риском инфекции, чем перитонеальный диализ. Аналогичные данные были получены в отношении смертности. При увеличении длительности наблюдения за пациентами в исследованиях FHN короткий ежедневный ГД сопровождался более низким риском по сравнению со стандартным режимом, тогда как ночной ГД сопровождался увеличением риска. Во многих (хотя и не во всех) обсервационных исследованиях короткий ежедневный ГД сопровождался более низким риском по сравнению как с ГД в условиях специализированного центра, так и с перитонеальным диализом; однако при анализе наблюдательных исследований следует учитывать возможное влияние искажающих факторов, не поддающихся измерению. Интенсивный ГД может ускорять снижение остаточной функции почек у недавно начавших диализ пациентов со значительным диурезом, а также может истощать запасы растворенных веществ (например, фосфатов) вплоть до необходимости заместительной терапии. Помимо этого, интенсивный ГД может увеличивать нагрузку на пациентов и ухаживающих за ними лиц, что может приводить к ошибкам при выполнении процедуры. Некоторые из этих проблем могут быть устранены путем тщательного мониторинга с проведением необходимых вмешательств (таких как назначение антибиотиков, повторное обучение или краткосрочная замена помощи ухаживающего лица). В конечном счете, интенсивный ГД не является панацеей при терминальной почечной недостаточности. Потенциальные риски и преимущества лечения должны рассматриваться в совокупности.

КОММЕНТАРИИ

Интенсивный гемодиализ (ГД) определяется как любой график, увеличивающий число сеансов в неделю (с исключением многодневных интервалов между сеансами) или длительность каждого сеанса (в часах) по сравнению с традиционным ГД.

Хотя интенсивный ГД оказывает благоприятное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы, связанное со здоровьем качество жизни и переносимость лечения, его применение связано с определенными рисками.

Данные исследований свидетельствуют о том, что интенсивный ГД повышает вероятность вмешательств, связанных с сосудистым доступом.

По-видимому, возрастает также риск инфекций, хотя связь их частоты с условиями проведения ГД остается неясной.

Гипотеза о том, что интенсивный ГД увеличивает риск смерти, не может быть исключена, однако интерпретация результатов наблюдательных и проспективных исследований связана со значительными трудностями.

При более тщательном наблюдении могут быть выявлены другие риски, связанные с интенсивным ГД. У пациентов со значительной остаточной функцией почек интенсивный ГД может ускорять ее снижение. У пациентов, получающих ночной ГД, возможно слишком агрессивное выведение растворенных веществ. Интенсивный ГД может увеличивать нагрузку на ухаживающих за пациентами лиц, повышая частоту ошибок при выполнении процедуры. Некоторые из этих рисков являются модифицируемыми.

Несмотря на то, что энтузиазм в отношении клинических эффектов интенсивного ГД может быть оправданным, пациенты и врачи должны учитывать потенциальные недостатки более частого диализа и быть готовыми к развитию нежелательных явлений.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка