Сравнение интермиттирующей и продленной заместительной почечной терапии при остром повреждении почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: результаты рандомизированного клинического исследования

  • Eric Hoste,
  • Jacques Devriendt,
  • Manu L. Malbrain,
  • Monique M. Elseviers,
  • Patricia Van der Niepen,
  • Pierre Damas,
  • Robert L. Lins,
  • Издание: Nephrology Dialysis Transplantation
  • Месяц и год публикации: февраль 2009
  • Перевод: Переводчики НЭС

Резюме

Введение

Данных об эффективнности различных методов диализной терапии у больных с острым повреждением почек (ОПП), поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), недостаточно. Это контролируемое клиническое исследование проводилось в рамках многоцентрового исследования SHARF 4 (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure) для оценки исходов у пациентов с ОПП, стратифицированных по тяжести заболевания и рандомизированных на разные методы диализной терапии.

Методы

Проведено многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование со стратификацией по степени тяжести заболевания, рассчитанной по шкале SHARF. Пациенты ОИТ удовлетворяли критериям включения в исследование при уровне креатинина в сыворотке крови > 2 мг/дл и наличии показаний к началу ЗПТ. Выбранные пациенты были рандомизированы в группы интермиттирующей или продленной заместительной почечной терапии (ИЗПТ и ПЗПТ соответственно).

Результаты

Всего были рандомизированы 316 пациентов с ОПП: в группу ИЗПТ (n = 144) и в группу ПЗПТ (n = 172). Средний возраст составил 66 лет(от 18 до 96), доля мужчин – 59%. Согласно анализу по назначенному лечению (ITT-анализ) смертность в группе с ИЗПТ составила 62,5%, а в группе ПЗПТ– 58,1% (P = 0,430). Отсутствовали различия в длительности пребывания пациентов в ОИТ или общей продолжительности госпитализации. Среди выживших больных, частота восстановления функции почек на момент выписки из стационара была сопоставима в обеих группах. Многофакторный анализ, в том числе с использованием шкал SHARF, APACHE II и SOFA для учета тяжести заболевания, не выявил различий в смертности между группами с различными вариантами лечения. Эти данные были подтверждены результатами анализа, проведенного в заранее установленных подгруппах (пожилые, больные с сепсисом, с сердечной недостаточностью, находящиеся на ИВЛ), а также после исключения возможных искажающих факторов (ранней смертности, позднего поступлением в ОИТ).

Выводы

Метод ЗПТ (ПЗПТ или ИЗПТ) не влияет на исходы у пациентов с ОПП в ОИТ. Оба метода следует рассматривать как дополнение к терапии ОПП (Клиническое исследование: SHARF 4, NCT00322933, http://ClinicalTrials.gov).

КОММЕНТАРИИ

Острое повреждение почек (ОПП) часто является частью синдрома полиорганной недостаточности у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). У этих больных отмечается высокая смертность, несмотря на проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ).

Влияние различных видов ЗПТ на исходы ОПП – вопрос спорный. Систематические обзоры доступных исследований подтверждают вывод о том, что метод диализной терапии при ОПП не влияет на смертность или почечную функцию.

В исследовании SHARF (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure) с участием 197 пациентов из одного ОИТ была разработана модель прогнозирования больничной летальности (SHARF 1 и 2). Шкала SHARF была валидирована в многоцентровом проспективном исследовании с участием 293 пациентов в 8 ОИТ (SHARF 3).

В проспективном исследовании SHARF 4 сравнивались исходы различных видов диализной терапии (интермиттирующей заместительной почечной терапии [ИЗПТ] и продленной заместительной почечной терапии [ПЗПТ]). В данной статье акцент сделан на сравнении результатов обоих методов лечения, полученных в рандомизированном клиническом исследовании краткосрочных (ближайших) исходов; в качестве конечных точек использовали показатели госпитальной летальности и частоту восстановления функции почек на момент выписки из стационара.

При ИЗПТ использовали центральный венозный доступ, биосовместимую мембрану (полисульфон или AN 69) и бикарбонатный диализирующий раствор. Диализ проводился ежедневно в течение 4-6 часов, скорость кровотока составляла 100-300 мл/мин, потока диализата – 300-500 мл/мин. ПЗПТ осуществляли через центральный венозный доступ с использованием биосовместимой мембраны (полисульфон или АN 69) методом постдилюционной продленной вено-венозной гемофильтрации (ПВВГ). Диализ проводился в течение 24 ч при скорости кровотока, равной 100-250 мл/мин, и скорости ультрафильтрации – 1-2 л/ч; использовали либо лактатный, либо бикарбонатный растворы. В обеих сравниваемых группах проводилась антикоагулянтная терапия в установленном порядке с использованием либо нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, либо цитрата.

Общая тяжесть состояния оценивалась с использованием шкал APACHE II и SOFA при поступлении в ОИТ.

Общая смертность составила 60,1%. В соответствии с тремя классами по шкале SHARF, смертность составила 19%, 59% и 69% соответственно. Согласно анализу по назначенному лечению (ITT-анализу), смертность составила 62,5% у пациентов, получавших ИЗПТ, и 58,1% у пациентов, получавших ПЗПТ (P = 0,430). Уровень смертности у пациентов, получавших ИЗПТ или ПЗПТ, в подгруппах, выделенных в зависимости от класса SHARF, не отличался. После исключения пациентов, получавших лечение <3 дней, показатели смертности существенно не изменились и составили 56% в группе ИЗПТ и 61% в группе ПЗПТ (P = 0,567). Также отсутствовали различия в длительности пребывания в ОИТ или общей продолжительности госпитализации между группами ИЗПТ и ПЗПТ.

Многофакторный анализ с использованием шкалы SHARF, учитывающей тяжесть заболевания, не выявил зависимости уровня смертности от выбранного метода лечения. Анализ в подгруппах, в том числе только у пожилых пациентов, пациентов на ИВЛ, с сепсисом или сердечной недостаточностью, а также у пациентов с преренальной или ренальной ОПН, подтвердил общий результат, не выявив повышения смертности при использовании ПЗПТ по сравнению с ИЗПТ.

Таким образом, в проспективном рандомизированном исследовании авторы сравнили результаты ИЗПТ и ПЗПТ у 314 пациентов с ОПП, поступивших в ОИТ, и не выявили различий госпитальной летальности, продолжительности пребывания в стационаре и частоте восстановлении функции почек на момент выписки между группами ИЗПТ и ПЗПТ. Использование шкалы SHARF для учета тяжести заболевания позволяет утверждать, что ПЗПТ не повышает выживаемости, даже у больных, находящихся в критическом состоянии. По мере увеличения количества данных о сопоставимых результатах этих методов становится более единодушным мнение относительно того, чтобы считать эти различные методы лечения только дополнительными.

ЖакШанар(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка