Сравнительное исследование эффективности: изменение артериального давления в процессе гемодиализа и выживаемость

  • Connie M. Rhee,
  • Csaba P. Kovesdy,
  • Elani Streja,
  • John J. Sim,
  • Jongha Park,
  • Joni Ricks,
  • Kamyar Kalantar-Zadeh,
  • Ramin Tolouian,
  • Tania Vashistha,
  • Yong-Lim Kim,
  • Издание: Kidney International
  • Месяц и год публикации: июнь 2013
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

Остается неясным, в какой степени изменения артериального давления (АД) во время гемодиализа влияют на выживаемость или позволяют ее прогнозировать. Сравнительное изучение исходов, связанных с изменением АД во время гемодиализа, может иметь большое клиническое значение, включая влияние на стратегии ведения пациентов, получающих гемодиализ. Нами было выполнено ретроспективное когортное исследование, включающее 113 255 пациентов на гемодиализе за 5-летний период, с целью изучить связь между изменением АД во время гемодиализа и смертностью. Изменение АД определялось как АД после гемодиализа минус АД перед гемодиализом; в качестве прогностического фактора смертности использовалось среднее изменение АД за время сеанса гемодиализа. Пациенты имели следующие характеристики: средний возраст 61 год, 45% женщин, 32% афроамериканцев и 58% больных сахарным диабетом. За период наблюдения с медианой 2,2 года были зарегистрированы в общей сложности 53 461 (47,2%) случай смерти от всех причин и 21 548 (25,7%) случаев кардиоваскулярной смерти. При использовании полностью скорректированной регрессионной модели Кокса с ограниченными кубическими сплайнами наблюдалась U-образная форма зависимости между изменением систолического АД и смертностью от всех причин. Постдиализное снижение систолического АД в диапазоне от −30 до 0 мм рт. ст. ассоциировалось с более высокой выживаемостью, тогда как выраженное снижение систолического АД (более −30 мм рт. ст.) или любое повышение систолического АД (более 0 мм рт. ст.) сопровождалось увеличением смертности. Максимальная выживаемость достигалась при изменении систолического АД на −14 мм рт. ст. При анализе кардиоваскулярной смертности также была получена U-образная форма зависимости. Таким образом, умеренное снижение АД после гемодиализа ассоциируется с максимальной выживаемостью, тогда как любое повышение или значительное снижение АД ассоциируется с ухудшением выживаемости.

КОММЕНТАРИИ

Артериальная гипертензия широко распространена среди пациентов на гемодиализе (ГД), у которых ведущей причиной смертности служат сердечно-сосудистые заболевания. Как правило, для оценки артериального давления (АД) у пациентов на ГД используется один из трех методов: перидиализное, интрадиализное и интердиализное измерение.

Интрадиализная артериальная гипотензия является частым осложнением ГД и может ассоциироваться со снижением выживаемости, однако полученные данные свидетельствуют о том, что повышение АД как во время, так и после ГД также может быть связано с неблагоприятными краткосрочными исходами. Тем не менее, связь между изменением АД во время ГД и смертностью в крупных когортах пациентов была изучена недостаточно. Такие исследования могли обладать недостаточной статистической мощностью для обнаружения U-образной формы зависимости (т. е. высокой смертности как при повышении, так и при снижении АД). В настоящем ретроспективном исследовании продемонстрировано, что как повышение, так и снижение АД во время ГД (определенное как постдиализное АД минус преддиализное АД) сопровождается увеличением как смертности от всех причин, так и кардиоваскулярной смертности, независимо от показателей АД перед гемодиализом.

Зависимость между изменением АД во время ГД и смертностью имеет U-образную форму. Таким образом, умеренное снижение АД ассоциируется с более высокой выживаемостью, тогда как любое повышение или значительное снижение АД ассоциируется с ухудшением выживаемости. Разность между значениями АД перед гемодиализом и после него заслуживает повышенного внимания в качестве целевого показателя для дальнейшего улучшения исходов лечения. Вопрос о том, сопровождается ли умеренное снижение АД во время ГД улучшением выживаемости, требует дальнейшего изучения в условиях рандомизированных контролируемых исследований.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Роль синдиализной и постдиализной гипотензии и гипертензии в развитии неблагоприятных исходов у пациентов на гемодиализе в целом достаточно хорошо известна. В этом исследовании, ретроспективно оценивающем большую когорту больных за длительный период времени, показано, что как тяжелая постдиализная гипотензия (снижение систолического АД на 30 и более мм рт. ст.), так и любая, даже незначительная, постдиализная гипертензия ассоциированы с высокой смертностью (как общей, так и от сердечно-сосудистых заболеваний). Показано также, что выживаемость больных тем выше, чем меньше разница постдиализного и преддиализного систолического АД. 

Е.В. Захарова, к.м.н., доцент кафедры нефрологии МГМСУ, зав. отделением нефрологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ», заместитель председателя Российского Диализного Общества, председатель комитета  ISNGOпо России и  СНГ, член комитета ERA-EDTAпо постоянному медицинскому образованию

Комментарий Захаровой Е.В.


Отмена

Ошибка