Терапия активным витамином для уменьшения остаточной протеинурии: систематический обзор

  • David J.A. Goldsmith,
  • Hector Tamez,
  • Julia Wenger,
  • Martin H. de Borst,
  • Ravi I. Thadhani,
  • Reza Hajhosseiny,
  • Издание: Journal of Americal Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: июль 2013
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

Несмотря на блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая задерживает прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) за счет уменьшения протеинурии, у многих пациентов с ХБП наблюдается остаточная протеинурия как независимый фактор риска прогрессирования заболевания. Цель нашего исследования – выяснить, действительно ли при терапии активными аналогами витамина D остаточная протеинурия уменьшается. Мы провели систематический поиск исследований, опубликованных в период с 1950 г. по сентябрь 2012 г., в базах данных Medline, Embase и Cochrane Library. Для мета-анализа были отобраны все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) применения аналогов витамина D при ХБП, в которых сообщались данные о влиянии исследуемых препаратов на протеинурию, полученные на выборках, включавших не менее 50 пациентов. Средние различия в динамике протеинурии и отношениях шансов на снижение протеинурии ≥15% от исходного уровня до последнего измеренного значения были синтезированы на модели случайных эффектов. По найденным 907 ссылкам для мета-анализа были отобраны шесть исследований (четыре исследования парикальцитрола и два исследования кальцитриола), в общей сложности сообщающие данные по 688 пациентам. Большинство пациентов (84%) на протяжении всего исследования принимали ингибитор ангиотензин-превращающего фермента или блокатор ангиотензиновых рецепторов. Активные аналоги витамина D уменьшали протеинурию (средневзвешенная разница между исходным и последним значениями составила −16% [95% ДИ от −13% до −18%]) по сравнению с контрольной группой (+6% [95% ДИ от 0% до +12%]; P<0,001). Протеинурия чаще уменьшалась у пациентов, получавших  активный аналог витамина D (204/390 пациентов), чем у контрольных пациентов (86/298 пациентов; ОР 2,72 [95% ДИ 1,82-4,07]; P<0,001). Таким образом, активные аналоги витамина D могут более эффективно подавлять у пациентов с ХБП, чем используемые в настоящее время схемы. Целью будущих исследований должен быть ответ на вопрос, задерживает ли витамин D также и прогрессирующее снижение функции почек. 

КОММЕНТАРИИ

Последний одноуровневый мета-анализ данных (более 2 миллионов пациентов) показал, что альбуминурия независимо от возраста ассоциируется со смертностью и развитием конечной стадии болезни почек (Jama, 2012; 308: 2349-2360) Степень  остаточной альбуминурии/протеинурии при блокаде РААС является мощным предиктором как долгосрочного прогрессирования болезни почек, так  и сердечно-сосудистых осложнений,  а отсутствие ответа или недостаточный ответ протеинурии на блокаторы РААС являются особенно мощным предиктором. Однако попытки еще больше снизить остаточную протеинурию путем усиления блокады РААС ограничиваются побочными эффектами – гиперкалиемией и артериальной гипотензией.

Почки и сердечно-сосудистую систему могли бы защитить дополнительные методы лечения, уменьшающие остаточную протеинурию, но без вышеуказанных негативных последствий. Результаты, полученные на животных моделях ХБП, дают основания предполагать, что прогрессирование протеинурии, почечного фиброза и почечной недостаточности могут затормозить активные аналоги витамина D, применяемые не только в режиме монотерапии, но также и на фоне стандартной блокады РААС.

Авторы провели систематический обзор и мета-анализ всех посвященных этой теме РКИ для оценки эффекта активных  аналогов витамина D на остаточную протеинурию у пациентов с ХБП.

Мета-анализ показал, что терапия активным витамином D (парикальцитол или кальцитриол) обеспечивает значительное уменьшение протеинурии  на фоне блокады РААС у большинства пациентов. Побочные эффекты имели ограниченный характер, хотя в более крупном исследовании отмечали негативные изменения скорости клубочковой фильтрации, что скорее можно объяснить эффектом препаратов на метаболизм креатинина или неточностью значений СКФ, полученных у пациентов с сахарным диабетом, чем влиянием препаратов на скорость клубочковой фильтрации как таковую. 

Жак Шанар (Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка