Вернуться к обычной версии

Безопасность эплеренона у больных на гемодиализе: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности

  • Braden J. Manns,
  • Amit Garg X.,
  • Walsh Michael,
  • Bueti Joe,
  • Christian Rabbat,
  • Издание: Clinical Journal of the American Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: сентябрь 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.2215/CJN.12371214

РЕЗЮМЕ

Введение и цели

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают заболеваемость и смертность пациентов с сердечной недостаточностью, но безопасность этих препаратов у больных, получающих диализную терапию, не исследована. В этой работе изучается, действительно ли гиперкалиемия и/или артериальная гипотензия ограничивают применение эплеренона (селективного антагониста минералокортикоидных рецепторов) у больных на гемодиализе.

Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели

Проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов, получающих терапию гемодиализом в 5 диализных центрах Канады. Больные были рандомизированы на терапию энлереноном в течение 13 недель с титрованием дозы до 50 мг/сут (n=77) или прием соответствующего плацебо (n=77). Первичным исходом было прекращение терапии из-за развития гиперкалиемии или артериальной гипотензии. Вторичные исходы включали гиперкалиемию, гипотензию и сердечно-сосудистые события.

Результаты

75 больных, получавших эплеренон, и 71 пациент из группы плацебо были включены в популяцию PP (per protocol population – популяцию, получившую лечение по протоколу). Первичный исход наступил у 3 больных (4,0%) в группе эплеренона и у 2 (2,8%) – в группе плацебо; разница абсолютных рисков составила 1,2 процентных точки (95% доверительный интервал от –4,7 до 7,1 процентной точки). Был сделан вывод о не меньшей эффективности эплеренона по сравнению с плацебо в отношении частоты наступления первичного исхода (т.е. частота прекращения терапии по этим причинам > 10% была исключена). Гиперкалиемия (уровень калия > 6,5 мэкв/л) в группе эплеренона развилась у 9 больных (11,7%) по сравнению с 2 пациентами (2,6%) в группе плацебо (относительный риск 4,5; 95% ДИ 1,0-20,2). Статистически значимое влияние на уровни АД до и после процедуры диализа отсутствовало.

Вывод

Эплеренон увеличивает риск гиперкалиемии, но не приводит к повышению частоты вынужденной отмены препарата на неопределенный срок. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить, действительно ли антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают сердечно-сосудистые исходы у пациентов, находящихся на хроническом диализе.

КОММЕНТАРИИ

По данным наблюдательных исследований, у больных, получающих диализную терапию, в результате хронической перегрузки давлением/объемом происходит ремоделирование сердца. В дальнейшем у них развиваются кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность, приводящие к нарушению ритма сердца и, в конечном счете, остановке сердца. Это имеет особое значение у диализных больных, поскольку до 40% летальных исходов в этой популяции обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Альдостерон участвует в ремоделировании сердца и развитии сердечной недостаточности. Более того, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МКР) у пациентов с сердечной недостаточностью и отсутствием ТПН предотвращают связанные с ССЗ летальные исходы и госпитализации и изменяют морфологию сердца.

Антагонисты МКР у больных, находящихся на диализе, применяют редко. Учитывая влияние антагонистов МКР на уровни калия в крови у больных без ТПН и склонность пациентов с ТПН к развитию тяжелой гиперкалиемии, отсутствие однозначных представлений о влиянии антагонистов МКР на уровни калия в крови у пациентов с ТПН может ограничивать их применение.

Ученые провели исследование PHASE (Pilot trial of Hemodialyis patients undergoing Aldosterone antagoniSm with Eplerenone – пилотное исследование эффектов блокады альдостерона эплереноном у больных на гемодиализе) – плацебо-контролируемое, многоцентровое, рандомизированное исследование по оценке безопасности и переносимости эплеренона (селективного антагониста МКР) у больных, находящихся на гемодиализе.

77 больных были рандомизированы в группу терапии эплереноном и 77 – на получение плацебо. Никто из больных не выпал из-под наблюдения. Группы были сопоставимы по исходным характеристикам.

Гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови > 6,5 мэкв/л) чаще развивалась в группе эплеренона по сравнению с группой плацебо (относительный риск 4,5; 95% ДИ 1,0-20,2). Гиперкалиемия с повышением уровня калия > 7,0 мэкв/л наблюдалась у 4 (5,2%) больных, получавших эплеренон, и отсутствовала в группе плацебо. В группе эплеренона у 8 из 9 больных гиперкалиемия развилась в первые 4 недели после начала приема препарата в дозе 50 мг/сут, у девятого больного гиперкалиемия была зарегистрирована при последнем визите после пропуска процедуры гемодиализа.

Отсутствовали статистически значимые различия в предписанных концентрациях калия в диализирующем растворе во время наблюдения (межгрупповая разница –0,05 мэкв/л; 95% ДИ от –0,14 до 0,04 мэкв/л), хотя концентрации калия в диализирующем растворе во время исследования в группе эплеренона снизились у 14 (18,7%) больных, а в группе плацебо – у 8 (11,0%) пациентов. Во время исследования никто из больных не получал постоянной терапии ионобменными смолами.

При анализе ITT-популяции (включавшем всех больных, прошедших рандомизацию) отсутствовали статистически значимые различия в частоте нефатальных сердечно-сосудистых событий, летальных исходов, обусловленных ССЗ, комбинированных фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий или общей смертности.

Таким образом, антагонист минералокортикоидных рецепторов – эплеренон увеличивает риск развития тяжелой гиперкалиемии, но не приводит к статистически значимому увеличению частоты отмены препарата. Эти результаты свидетельствуют, что у отдельных больных применение эплеренона может быть безопасно при тщательном мониторировании додиализных уровней калия. Однако действительно ли блокада МКР эплереноном снижает частоту сердечно-сосудистых исходов, по-прежнему неизвестно.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка