Вернуться к обычной версии

Двойная проблема резистентной артериальной гипертензии и хронической болезни почек

  • George L. Bakris,
  • Azizi Michel,
  • Adrian Covic C.,
  • Eberhard Ritz,
  • Patrick Rossignol,
  • Ziad A. Massy,
  • Издание: The Lancet
  • Месяц и год публикации: октябрь 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00418-3

РЕЗЮМЕ

Резистентная артериальная гипертензия определяется как повышение артериального давления выше целевого уровня, несмотря на строгое соблюдение предписанной схемы лечения с использованием комбинации по крайней мере трех антигипертензивных лекарственных препаратов в оптимальных дозах, один из которых является диуретиком. Хроническая болезнь почек является наиболее распространенным из нескольких факторов со стороны пациента или сопутствующей патологии, связанным с резистентной артериальной гипертензией. Распространенность резистентной артериальной гипертензии повышена у пациентов с хронической болезнью почек, при этом хроническая болезнь почек сопряжена с неблагоприятным прогнозом у пациентов с резистентной артериальной гипертензией. Рекомендуемая низкосолевая диета и использование тройных схем антигипертензивной медикаментозной терапии, включающих диуретик, должно дополняться последовательным добавлением других антигипертензивных препаратов. В настоящее время исследуются инновационные методы лечения резистентной артериальной гипертензии, такие как денервация почек и баростимуляция каротидных синусов, особенно у пациентов с развернутой хронической болезнью почек. Авторы рассмотрели резистентную артериальную гипертензию при хронической болезни почек 3–5 стадии (т.е. у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин·1,73 м2, не находящихся на диализе) в плане общемировой эпидемиологии, исходов, причин и патофизиологии, основанного на доказательствах лечения и необходимых мер.

КОММЕНТАРИИ

Согласно принятому определению, резистентной артериальной гипертензией считается измеренное в положении сидя офисное систолическое артериальное давление (САД) ≥140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. на фоне приема трех или более антигипертензивных средств в максимальных переносимых дозах, одно из которых должно быть диуретиком, адекватным для уровня функции почек.

В большинстве руководств оговаривается необходимость наличия измерений дневного амбулаторного артериального давления (ДААД), соответствующих САД ≥ 135 мм рт. ст. или ДАД ≥ 85 мм рт. ст. по этой же схеме для подтверждения резистентной артериальной гипертензии путем исключения «гипертензии белого халата». Диагноз истинной резистентной артериальной гипертензии ставится методом исключения, поскольку вначале должны быть исключены все прочие потенциальные причины (например, псевдорезистентность, связанная с недостаточно строгим соблюдением предписанного режима лечения, эндокринные и сосудистые причины, a также «гипертензия белого халата»).

Хроническая болезнь почек определяется как аномалии структуры или функции почек, присутствующие на протяжении более 3 месяцев.

По сравнению с лицами без хронической болезни почек, распространенность резистентной артериальной гипертензии вдвое выше у пациентов с хронической болезнью почек и увеличивается как с уменьшением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), так и с увеличением выраженности альбуминурии.

При персистенции резистентной артериальной гипертензии, авторы предлагают следующий общий порядок действий:

1)   Подтвердить резистентную артериальную гипертензию, которая представляет собой невозможность достичь целевого уровня АД у пациентов, придерживающихся схемы лечения с приемом полных доз трех адекватных антигипертензивных препаратов, включая диуретик (в идеале – блокатор ренин-ангиотензиновой системы, блокатор кальциевых каналов и диуретик).

2)   Получить результаты измерения домашнего или ДААД, исключающие эффект «белого халата».

3)  Исключить возможные причины неэффективности лечения

      Побочные эффекты текущего лечения

      Несоблюдение предписанного режима лечения пациентом

      Недостаточность проводимого лечения (тип и доза адаптированы к рСКФ)

      Влияние прессорных веществ или лекарственных препаратов

      Избыточное употребление поваренной соли или злоупотребление алкоголем

4)   Исключение вторичной гипертензии и предложение лечения по поводу этиологических факторов.

Данный тщательно сбалансированный обзор литературы подчеркивает отсутствие надежных оснований для выработки рекомендаций по клиническому ведению пациентов с резистентной артериальной гипертензией на фоне хронической болезни почек. Данная проблема является современным вызовом не только для нефрологов и кардиологов, но и для всех практикующих врачей в целом.

Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка