Вернуться к обычной версии

Эффекты цинакалцета у пожилых и более молодых пациентов, получающих гемодиализ: исследование применения цинакалцета гидрохлорида для снижения риска сердечно-сосудистых событий (EVOLVE)

  • Geoffrey A. Block,
  • Jürgen Floege,
  • Patrick S. Parfrey,
  • Ricardo Correa-Rotter,
  • Tilman B. Drüeke,
  • Издание: Clinical Journal of the American Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: май 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

Предпосылки и цели

Цинакалцет, лекарственный препарат класса кальцимиметиков, снижает риск смерти от сердечно-сосудистых (СС) событий у пожилых, но не у более молодых, пациентов со вторичным гиперпаратиреозом (ГПТ) средней или тяжелой степени, получающих гемодиализ. Для оценки того, связан ли более низкий риск у молодых пациентов с более низким исходным СС риском и более частым использованием вмешательств, приводящих к снижению уровня паратиреоидного гормона (трансплантация почки, паратиреоидэктомия, использование коммерческих препаратов цинакалцета), в этом исследовании изучались эффекты цинакалцета у пожилых (≥ 65 лет, n = 1005) и более молодых (< 65 лет, n = 2878) пациентов.

Дизайн, условия проведения, участники и измеряемые показатели

Исследование применения цинакалцета гидрохлорида для снижения риска сердечно-сосудистых событий (EVOLVE) представляло собой международное, многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование у 3883 пациентов, получающих гемодиализ. Оцениваемые исходы включали смерть, основные СС события и развитие тяжелого стойкого ГПТ. Предварительно был задан анализ в возрастных подгруппах.

Результаты

Среди пожилых пациентов исходно отмечалась более высокая распространенность сахарного диабета и сопутствующих СС заболеваний. Ежегодные показатели частоты трансплантации почки и паратиреоидэктомии были более чем в 3 раза выше у более молодых по сравнению с пожилыми пациентами и более высокими у пациентов, рандомизированных в группу плацебо. У пожилых пациентов скорректированный относительный риск (95% доверительный интервал) достижения первичной комбинированной (СС) сердечной точки (цинакалцет в сравнении с плацебо) составил 0,70 (0,60–0,81), тогда как у более молодых пациентов — 0,97 (0,86–1,09). Соответствующие значения скорректированного относительного риска для смертности составили 0,68 (0,51–0,81) и 0,99 (0,86–1,13). Снижение риска развития тяжелого стойкого ГПТ было сходным в обеих группах.

Выводы

В исследовании EVOLVE цинакалцет снижал риск смерти и основных СС событий у пожилых, но не у более молодых, пациентов с ГПТ средней или тяжелой степени, получающих гемодиализ. Влияние возраста на эффект препарата может частично объясняться различиями исходного СС риска, а также различным характером применения сопутствующих вмешательств, снижающих уровень паратиреоидного гормона.

КОММЕНТАРИИ

Скорректированные по возрасту показатели СС смертности у пациентов с терминальной почечной недостаточностью более чем в 10 раз превышают аналогичные показатели среди населения в целом.  У пациентов с ХБП сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) имеют многофакторную этиологию, включая нарушения костно-минерального обмена, такие как вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемию и кальцификацию сосудов. Кальцификация интимы артерий усиливается по мере прогрессирования атеросклероза и может предрасполагать к развитию осложнений атеросклероза, включая инфаркт миокарда, стенокардию, инсульт и заболевания периферических сосудов.

Кальцимиметик цинакалцет (Сенсипар/Мимпара; Amgen) модулирует активность кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез и снижает сывороточную концентрацию паратиреоидного гормона (ПТГ). Кроме того, вызванная кальцимиметиками активация кальций-чувствительных рецепторов в гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудистой стенки может ослаблять прогрессирование кальцификации сосудов.

Эффективность цинакалцета в профилактике СС событий изучалась в международном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) применения цинакалцета гидрохлорида для снижения риска сердечно-сосудистых событий (EVOLVE), в котором 3883 гемодиализных пациентов с вторичным ГПТ случайным образом распределялись для получения цинакалцета или плацебо в дополнение к стандартной терапии, включавшей фосфат-связывающие препараты и соединения витамина D у большинства пациентов.  В исследовании могли участвовать пациенты, получавшие гемодиализ 3 раза в неделю и имевшие следующие показатели: плазменная концентрация ПТГ ≥ 300 пг/мл (31,8 пмоль/л), произведение сывороточных концентраций кальция и фосфата ≥ 45 мг2/дл2 (3,63 ммоль2/л2) и сывороточная концентрация кальция ≥ 8,4 мг/дл (2,1 ммоль/л). От каждого пациента было получено письменное информированное согласие.

Первичной комбинированной конечной точкой служило время до смерти от любой причины или первого нелетального СС события (инфаркт миокарда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, сердечная недостаточность или заболевание периферических сосудов).

В исследовании участвовало 2878 (74%) пациентов в возрасте < 65 лет и 1005 (26%) в возрасте ≥ 65 лет.

Среди пациентов, рандомизированных в группу цинакалцета, у пожилых пациентов продолжительность экспозиции (медиана 16 месяцев; интервал между 10 и 90 процентилями 2–49 месяцев) и медиана суточной дозы (46 мг; интервал между 10 и 90 процентилями 26–109 мг) были меньше, чем у более молодых (23 месяца; 2–52 месяца и 58 мг; 29–136 мг соответственно).

У пожилых пациентов цинакалцет снижал смертность от всех причин. Ежегодные показатели смертности составляли 20,4% у пациентов, рандомизированных в группу плацебо, и 15,9% у пациентов, рандомизированных в группу цинакалцета. В противоположность отсутствию эффекта лечения у более молодых пациентов, у пожилых пациентов наблюдалось снижение риска достижения первичной комбинированной конечной точки на 30% и снижение риска смерти на 32%.

У всех пациентов цинакалцет снижал риск развития тяжелого стойкого ГПТ. Влияние возраста на эффекты препарата в отношении СС событий может частично объясняться различиями исходного СС риска, а также различным характером применения сопутствующих вмешательств, снижающих уровень ПТГ.

Таким образом, при выборе оптимальной стратегии лечения вторичного ГПТ у пациентов, получающих диализ, врачи должны учитывать как потенциальные преимущества цинакалцета в отношении ССЗ и нарушений костно-минерального обмена, связанных с ХБП, так и известные нежелательные явления цинакалцета, включая тошноту, рвоту и гипокальциемию.

Проф. ЖакШанар(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка