Вернуться к обычной версии

Гломерулярные заболевания, ассоциированные с вирусами гепатитов В и С

  • Anu Gupta,
  • Richard J. Quig,
  • Издание: Advances in Chronic Kidney Disease
  • Месяц и год публикации: сентябрь 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1053/j.ackd.2015.06.003

РЕЗЮМЕ

Инфекции, вызванные вирусами гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV), широко распространены во всем мире. В этом обзоре обсуждаются эпидемиология, патогенез, клинические проявления и лечение гломерулонефрита (ГН), ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией. Наиболее частым гистопатологическим проявлением ГН при HBV-инфекции (HBV-ГН) является HBV-ассоциированная мембранозная нефропатия, которая, как правило, клинически проявляется протеинурией (различной степени выраженности) и микрогематурией. Патогенез, по-видимому, опосредован иммунными комплексами; однако имеют значение и другие факторы со стороны организма хозяина и вируса. Лечение HBV-ГН базируется на противовирусной терапии. Среди разных гистологических типов гломерулонефрита, ассоциированного с HCV-инфекцией, наиболее частым является мембранопролиферативный ГН типа 1 (как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии 2 типа). Патогенез ГН при HCV-инфекции (HCV-ГН) связан с отложением в клубочках криоглобулинов или иммунных комплексов, не содержащих криоглобулины. Криоглобулины обычно состоят из моноклонального иммуноглобулина М (IgMk), обладающего активностью ревматоидного фактора. Клинически у больных наблюдается протеинурия, микрогематурия, артериальная гипертензия (АГ), остронефритический и/или нефротический синдром. Лечение HCV-ГН, в частности криоглобулинемического мембранопролиферативного гломерулонефрита, включает разные методы, в том числе современную противовирусную терапию как в сочетании с традиционными и новейшими иммуномодуляторами, так или без них.

КОММЕНТАРИИ

В этом обзоре основной акцент сделан на механизмах прямого и непрямого повреждающего действия вируса на почки.

HBV

Известно несколько гистологических вариантов гломерулопатий/гломерулонефритов, ассоциированных с HBV-инфекцией (HBV-ГН). К ним относят мембранозную нефропатию (МН), мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), IgA-нефропатию и фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Несмотря на то, что узелковый полиартериит сам по себе не является гломерулярным заболеванием, а представляет собой АНЦА-негативный некротизирующий васкулит с поражением сосудов мелкого и среднего калибра, исторически его развитие в значительной степени ассоциировано с наличием HBV-инфекции.

Откладывающиеся в клубочках депозиты состоят из циркулирующих иммунных комплексов и/или образуются in situ. Это может быть связано с размером и зарядом антигенов и антител к HBV. Кроме того, существуют исследования, в которых сообщается об одновременном наличии HBV ДНК и антигенов HBV в ткани почки, указывая на то, что антигены HBV, в частности сердцевинный антиген (HBcAg) и включающие его иммунные комплексы могут быть результатом местной локальной экспрессии. Накопление иммунных комплексов в субэпителиальном пространстве происходит как в результате попадания из циркуляции, так и образования in situ.

Вирус гепатита В может прямо инфицировать клетки клубочков, участвуя таким образом в патогенезе ГН, ассоциированного с HBV-инфекцией (HBV-ГН).

Основой лечения остается противовирусная терапия, включающая интерферон и препарат из числа аналогов нуклеозидов/нуклеотидов (ламивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир и телбивудин).

HCV

Несмотря на то, что вирус гепатита С (HCV) может широко диссеминировать во многие органы и ткани, принято считать, что проникновение в клетку и репликация происходят только в гепатоцитах и В-лимфоцитах. Эти два типа клеток содержат трансмембранный гликопротеин семейства 4 – CD81, с которым связывается вирусный белок оболочки (Е2).

Явные симптомы криоглобулинемического васкулита развиваются только у 5% больных с хронической HCV-инфекцией, гораздо чаще обнаруживаются циркулирующие комплексы смешанных криоглобулинов, частота выявления которых у пациентов с хронической HCV-инфекцией достигает 50%. Причины, по которым только у небольшой части больных с вирусным гепатитом С и смешанной криоглобулинемией развивается активное воспалительное заболевания, до сих пор неизвестны.

Макромолекулы криоглобулинов откладываются в мезангии при их прохождении через клубочки. Кроме того, криоглобулины откладываются в капиллярах клубочка в составе эозинофильных тромбов, как правило, ассоциированных с васкулитом и фибриноидным некрозом сосудов клубочка. Криоглобулины индуцируют эндотелиит в результате активации комплемента и образования антиэндотелиальных антител, приводящих к гиперэкспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 и последующей агрегации тромбоцитов. При тяжелом гломерулярном воспалении и повреждении стенки капилляров клубочка криоглобулины могут проникать в мочевое пространство, способствуя формированию патологической картины экстракапиллярной пролиферации (полулунного ГН), которая является синонимом клинического диагноза быстропрогрессирующего ГН.

HCV-ГН часто ассоциирован с протеинурией и АГ; в этой связи с нефропротективной целью оправдано назначение антигипертензивных и антипротеинурических препаратов, в частности блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Цель противовирусной терапии – элиминация вируса и, следовательно, снижение образования иммунных комплексов, содержащих вирусы гепатита С.

Как и при идиопатических формах МН и МПГН, при этих ГН, ассоциированных с вирусами гепатита В и С, проводится стандартная иммуносупрессивная терапия. Исходы лечения примерно такие же, как и при первичных ГН. Тем не менее, в отличие от первичных гломерулярных заболеваний, при которых этиологический фактор часто неизвестен, HВV-ГН и HCV-ГН вызваны вирусом. Благодаря существенному прогрессу в противовирусной терапии к настоящему времени (и скорее всего в ближайшем будущем), перспективы у больных с HВV-ГН и HCV-ГН значительно лучше, чем в прошлом.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка