Вернуться к обычной версии

Инфекции мочевых путей у женщин пожилого возраста: клинический обзор

  • Lona Mody,
  • Manisha Juthani-Mehta,
  • Издание: JAMA Journal of the Americal Medical Association
  • Месяц и год публикации: февраль 2014
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI:10.1001/jama.2014.303. 

РЕЗЮМЕ

Актуальность 

Бессимптомная бактериурия и симптоматическая инфекций мочевых путей (ИМП) у женщин пожилого возраста – распространенная проблема в амбулаторной практике.

Цель 

Обзор тактики лечения бессимптомной бактериурии и симптоматической ИМП, а также обзор профилактики рецидивов ИМП у женщин пожилого возраста, проживающих вне домов престаредых.

Обзор доказательств 

С помощью поисковой программы Ovid (Medline, PsycINFO, Embase) проводился поиск результатов клинических исследований с участием лиц в возрасте ³ 65 лет, опубликованных в англоязычных рецензируемых журналах за период с 1946 г. по 20 ноября 2013 г.

Результаты 

Клинические проявления ИМП варьируют от бессимптомной бактериурии до симптоматической и рецидивирующей ИМП, а также сепсиса, ассоциированного с ИМП и требующего госпитализации. Современные данные помогают дифференцировать бессимптомную бактериурию от симптоматической ИМП. Бессимптомная бактериурия у пожилых женщин имеет транзиторный характер, часто разрешается без какой-либо терапии и не ассоциирована с заболеваемостью и смертностью. Диагноз симптоматической ИМП устанавливают, когда у пациентки присутствуют как клинические, так и лабораторные признаки мочевой инфекции. При отсутствии других причин, больные, у которых имеются два любых симптома из нижеперечисленных, удовлетворяют клиническим диагностическим критериям симптоматической ИМП: лихорадка, появление императивных позывов к мочеиспусканию или учащенного мочеиспускания, острая дизурия, болезненность в надлобковой области или боль в реберно-позвоночном углу (положительный симптом поколачивания). Положительный посев мочи (³ 105 КОЕ/мл) с выявлением не более 2-х возбудителей ИМП и пиурия подтверждают диагноз ИМП. Факторы риска рецидивирования симптоматической ИМП включают сахарный диабет, функциональные нарушения, недавний половой контакт, перенесенные операции на мочеполовых органах, задержку мочи и недержание мочи. Обследование на ИМП легко выполняется в клинике с помощью тест-полосок. При исходно (до проведения теста) низкой вероятности ИМП отрицательный результат исследования с помощью тест-полоски на эстеразу лейкоцитов и нитриты исключает наличие инфекции. Антибиотики выбираются с учетом выявленного возбудителя, данных о локальной частоте резистентности и профиля нежелательных эффектов. Длительная антибактериальная профилактика и интравагинальная терапия эстрогенами эффективно снижают частоту эпизодов симптоматической ИМП и должны обсуждаться у больных с рецидивирующей ИМП.

Выводы и значимость

Установление диагноза симптоматической ИМП у женщин пожилого возраста требует проведения тщательного клинического обследования с возможным лабораторным исследованием анализа и посева мочи. Бессимптомную бактериурию следует дифференцировать от симптоматической ИМП. Бессимптомная бактериурия у пожилых женщин не требует лечения.

Комментарии

В широком смысле под ИМП понимают инфекцию почек и мочевыводящих путей, при которой могут поражаться только нижний отдел мочевыводящих путей или нижний и верхний отделы одновременно. Спектр проявлений варьирует от бессимптомной бактериурии до симптоматической ИМП и ассоциированного с ИМП сепсиса, требующего госпитализации.

У женщин бактериурия определяется как наличие одного и того же возбудителя в количестве не менее 105 КОЕ/мл в двух последовательно собранных средних порциях мочи при отсутствии каких-либо симптомов или признаков инфекции мочевых путей. Бессимптомная бактериурия представляет собой состояние микробного обсеменения и не указывает на наличие инфекции, требующей лечения.

Для установления диагноза симптоматической ИМП необходимо наличие у больного симптомов и признаков ИМП в сочетании с результатами лабораторных тестов, подтверждающими диагноз (бактериурия ³ 105 КОЕ/мл и пиурии ³ 10 лейкоцитов в поле зрения). Неосложненная симптоматическая ИМП – это симптоматическая инфекция мочевого пузыря, проявляющаяся лихорадкой, императивными позывами и учащением мочеиспускания, дизурией, болезненностью в надлобковой области, болями в области реберно-позвоночного угла и положительным симптомом поколачивания при отсутствии других причин и положительными результатами лабораторных тестов на ИМП. При симптоматической ИМП, локализующейся в мочевом пузыре, лихорадка обычно отсутствует.

В амбулаторных условиях следует выполнить анализ мочи с помощью тест-полосок в первую очередь для исключения, а не для подтверждения диагноза ИМП. У больных с исходно (до проведения теста) низкой вероятностью наличия ИМП отрицательный результат исследования на эстеразу лейкоцитов и нитриты с помощью тест-полоски исключает наличие инфекции и уменьшает необходимость исследования анализа и посева мочи. Высокая частота ложноположительных результатов ограничивает эффективность применения тест-полосок.

3-х дневный курс терапии триметопримом и сульфаметоксазолом (ТМП/СМОК) рекомендуется в качестве стандарта терапии ИМП у практически здоровых женщин. Применение фторхинолонов как первой линии эмпирической терапии рекомендуется только в популяциях, в которых резистентность к ТМП/СМОК превышает 10-20%. Несмотря на эти рекомендации частота применения ТМП/СМОК достоверно не изменилась (отношение шансов [ОШ] 0,89; 95% ДИ 0,60-1,3), тогда как использование ципрофлоксацина возросло (ОШ 1,75% 95% ДИ 1,11-2,75). Современные руководства по-прежнему рекомендуют ТМП/СМОК как препарат первой линии эмпирической терапии у больных, проживающих в областях, где резистентность к этому препарату составляет менее 20%. В современных пересмотренных рекомендациях  нитрофурантоин рассматривают в качестве препарата первой линии для лечения ИМП. Однако у больных с клиренсом креатинина ниже 60 мл/мин/1,73 м2 применение этого препарата противопоказано.

Таким образом, бессимптомная бактериурия, недержание мочи и симптоматическая ИМП широко распространены у женщин пожилого возраста, а выявить, каким больным показана антибактериальная терапия, трудно. Установление диагноза симптоматической ИМП у женщин пожилого возраста требует проведения тщательного клинического обследования с возможным лабораторным исследованием анализа и посева мочи. Впервые возникшая дизурия – один из наилучших индикаторов возможной симптоматической ИМП. У пожилых больных, у которых часто встречаются симптомы со стороны органов мочеполовой системы, исследование мочи следует проводить только при остром нарастании симптомов и отсутствии других явных причин этого. Неспецифические симптомы, такие как общее плохое самочувствие, не должны служить единственным поводом для исследования мочи. После того как диагноз симптоматической ИМП установлен, выбирать антибиотик следует с учетом профиля чувствительности возбудителя ИМП, возможных нежелательных эффектов антибиотика, потенциальных взаимодействий с другими препаратами и сопутствующих заболеваний пациента.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка