Инсульт и кровотечение при фибрилляции предсердий в сочетании с хронической болезнью почек

• Аннотация

DOI: 10.1056/NEJMoa1105594

РЕЗЮМЕ

Актуальность темы

И фибрилляция предсердий, и хроническая болезнь почек увеличивают риск развития инсульта и системной тромбоэмболии. Однако эти риски и эффект антитромботической терапии не подвергались тщательному изучению у пациентов с наличием обоих заболеваний.

Методы

С использованием национальных регистров Дании нами были установлены все пациенты, выписанные из больницы с диагнозом «неклапанная фибрилляция предсердий», за период с 1997 года по 2008 год. Риск развития инсульта или системной тромбоэмболии и кровотечения, связанный с терминальной стадией хронической болезни почек (т.е. заболевания, при котором необходимо проведение заместительной почечной терапии) и нетерминальной стадией хронической болезни почек, оценивали с использованием динамического регрессионного анализа Кокса. Кроме того эффекты лечения варфарином, аспирином или обоими препаратами пациентов с хронической болезнью почек сравнивали с эффектами у пациентов без заболевания почек.

Результаты

Из 132372 пациентов, включенных в анализ, 3587 (2,7%) пациентов имели нетерминальную стадию хронической болезни почек, а 901 (0,7%) пациентов нуждались в проведении заместительной почечной терапии на момент включения в исследование. По сравнению с пациентами без заболевания почек, у пациентов с нетерминальной стадией хронической болезни почек отмечался повышенный риск развития инсульта или системной тромбоэмболии (отношение рисков – 1,49; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,38 – 1,59; P<0,001), как и у пациентов, нуждавшихся в проведении заместительной почечной терапии (отношение рисков – 1,83; 95% ДИ 1,57 – 2,14; P<0,001). Этот риск значимо уменьшался в обеих группах пациентов, получавших варфарин, но без аспирина. Риск кровотечения также был повышен у пациентов с нетерминальной стадией хронической болезни почек или нуждавшихся в проведении заместительной почечной терапии и дополнительно повышался при применении варфарина, аспирина или обоих препаратов одновременно.

Выводы

Хроническая болезнь почек была связана с повышенным риском развития инсульта или системой тромбоэмболии и кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Лечение варфарином было связано со снижением риска инсульта или системной тромбоэмболии и кровотечений у пациентов с хронической болезнью почек, тогда как варфарин и аспирин были связаны с повышенным риском кровотечения (Финансируется фондом Лундбека).

КОММЕНТАРИИ

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 2,3% среди лиц в возрасте старше 40 лет и 5,9% среди лиц в возрасте старше 65 лет. Распространенность терминальной стадии хронической болезни почек увеличивается от приблизительно 0,28% у лиц в возрасте 45 - 64 лет до 0,41% среди лиц в возрасте 75 лет и старше. Многие пациенты имеют оба заболевания, и количество таких пациентов растет, отчасти вследствие старения населения и повышения выживаемости при обоих заболеваниях.

Фибрилляция предсердий увеличивает риск инсульта в 5,7 раза, а хроническая болезнь почек увеличивает риск развития инсульта среди пациентов без фибрилляции предсердий в 3,7 раза. Хроническая болезнь почек (ХБП), требующая  проведения заместительной почечной терапии, увеличивает этот риск в 5,8 раза.

Для уменьшения риска развития инсульта или системной тромбоэмболии пациентам с фибрилляцией предсердий следует проводить антитромботическую терапию. Однако применение варфарина в действительности может увеличить риск ишемического инсульта у пациентов, находящихся на диализе, так же как и риск кровотечения.

Целью этого исследования было определение риска развития инсульта или системной тромбоэмболии и кровотечения, связанного с хронической болезнью почек у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также установление, отличается ли эффект варфарина и аспирина у пациентов с хронической болезнью почек и у пациентов без нее.

В когорту было включено 32372 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Из них было 3587 пациентов с нетерминальной хронической болезнью почек, 901 пациент нуждался  в проведении заместительной почечной терапии.

Среди пациентов с нетерминальной хронической болезнью почек, на риск развития инсульта или системной тромбоэмболии не влияла тяжесть заболевания почек (определяемая по интенсивности лечения петлевыми диуретиками), тогда как риск кровотечения был связан с дозой петлевых диуретиков и с причиной хронической болезни почек.

Риск инфаркта миокарда и смерти от любой причины увеличивался у пациентов с фибрилляцией предсердий, имевших хроническую болезнь почек, по сравнению с пациентами без заболевания почек. Варфарин уменьшал риск развития инсульта или системной тромбоэмболии во всей популяции исследования и среди пациентов с хронической болезнью почек, тогда как аспирин не уменьшал этот риск. Как варфарин, так и аспирин повышали риск развития кровотечений. Статистические данные следующие:

Отношение рисков при нетерминальной стадии хронической болезни почек 2,00; 95% ДИ, 1,86 – 2,16; P<0,001; отношение рисков при заболевании, требующем проведения заместительной почечной терапии 3,00; 95% ДИ, 2,58 – 3,50; P<0,001).

Обе категории хронической болезни почек также были связаны с повышенным риском смерти от любой причины (отношение рисков при нетерминальной стадии хронической болезни почек 2,37; 95% ДИ 2,30 – 2,44; P<0,001; отношение рисков при заболевании, требующем проведения заместительной почечной терапии 3,35; 95% ДИ 3,13 – 3,58; P<0,001).

В заключение, нетерминальная стадия хронической болезни почек и заболевание, требующее проведения заместительной почечной терапии, были независимо связаны с повышенным риском возникновения инсульта или системной тромбоэмболии, кровотечения, инфаркта миокарда и смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий. Эффект варфарина был сходным у пациентов с фибрилляцией предсердий и у пациентов без хронической болезни почек – снижение риска инсульта или системной тромбоэмболии и повышение риска кровотечения.

 Жак шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии