Вернуться к обычной версии

Интенсивный гемодиализ, нарушения костно-минерального обмена и применение фосфатсвязывающих препаратов

  • Eric D. Weinhandl,
  • Jose A. Morfin,
  • Michael Copland,
  • Paul Komenda,
  • Peter A. McCullough,
  • Издание: American Journal of Kidney Diseases
  • Месяц и год публикации: ноябрь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1053/j.ajkd.2016.05.024

РЕЗЮМЕ

Нарушения костно-минерального обмена являются частым осложнением терминальной почечной недостаточности. Считается, что гиперфосфатемия способствует кальцификации миокарда, клапанов сердца и артерий. Развитие гиперфосфатемии, начиная с концентрации 5,0 мг/дл, сопровождается повышением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Среди пациентов, использующих современные методы гемодиализа (ГД), средняя сывороточная концентрация фосфора составляет 5,2 мг/дл, однако у 25% пациентов данный показатель находится в диапазоне 5,56,9 мг/дл и у 13% превышает 7,0 мг/дл. Лечение гиперфосфатемии является сложной проблемой. Диализные пациенты принимают в среднем 19 таблеток в день, половину из которых составляют фосфатсвязывающие препараты. В 2013 году затраты на эту группу препаратов у диализных пациентов согласно плану D системы Medicare составили почти 700 миллионов долларов США. При проведении трех сеансов ГД в неделю (каждый сеанс длительностью 4 часа) выведение фосфора составляет примерно 3000 мг в неделю. Однако это не может компенсировать потребление фосфора с пищей, которое составляет в среднем 7000 мг в неделю. Диета и применение фосфатсвязывающих препаратов служат важными методами лечения, однако каждый из них имеет определенные ограничения. Соблюдение диеты осложняется ограниченным доступом к здоровой пище и отсутствием необходимой информации на этикетках продуктов. Наряду с этим отмечается низкая степень соблюдения пациентами режима приема фосфатсвязывающих препаратов, особенно у пациентов молодого возраста и получающих большое количество таблеток. Во множестве рандомизированных клинических исследований было показано, что интенсивный ГД снижает сывороточную концентрацию фосфора. В исследовании Frequent Hemodialysis Network (FHN) применение короткого ежедневного или ночного режимов снижало сывороточную концентрацию фосфора на 0,6 и 1,6 мг/дл соответственно по сравнению с 3 сеансами ГД в неделю. В более раннем исследовании отмечалось сходное влияние ночного ГД. В группе исследования FHN, получавшей ежедневный диализ, применение интенсивного ГД сопровождалось значимым снижением расчетной суточной дозы фосфатсвязывающих препаратов, тогда как в группе ночного диализа интенсивный ГД приводил к отмене фосфатсвязывающих препаратов у 75% пациентов. Однако интенсивный ГД, по всей видимости, не оказывал значимого влияния на сывороточную концентрацию кальция и паратиреоидного гормона. Таким образом, интенсивный ГД, особенно ночной ГД, приводит к снижению сывороточной концентрации фосфора и потребности в приеме фосфатсвязывающих препаратов.

КОММЕНТАРИИ

Нарушения костно-минерального обмена (НКМО) являются неизбежным осложнением хронической болезни почек.

Существует ряд фармакологических методов лечения НКМО, включая соединения витамина D в форме пероральных или внутривенных препаратов, фосфатсвязывающие препараты, включая кальция ацетат, лантана карбонат и севеламер (в виде карбоната или гидрохлорида), а также цинакалцета гидрохлорид (кальцимиметик, применяемый для лечения вторичного гиперпаратиреоза). Кроме того, можно регулировать концентрацию кальция в диализате. Очевидно, что необходимы новые стратегии лечения НКМО, особенно гиперфосфатемии.

В этом обзоре авторы описывают эпидемиологию гиперфосфатемии, механизмы поступления и выведения фосфатов, эффективность пероральных фосфатсвязывающих препаратов и связанные с ними ограничения, а также влияние интенсивного ГД как на сывороточную концентрацию фосфора, так и на применение фосфатсвязывающих препаратов. Кроме того, представлен краткий обзор влияния интенсивного ГД на концентрацию кальция и ПТГ, а также пробелов в существующей литературе. Авторы показали, что как короткий ежедневный ГД, так и ночной ГД способны эффективно снижать сывороточную концентрацию фосфора и потребность в применении фосфатсвязывающих препаратов, однако влияние этих режимов на другие биохимические показатели, а также на развитие клинических последствий НКМО остается неясным.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка