Вернуться к обычной версии

Исходы и лечение пожилых пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом

  • Annette Bruchfeld,
  • Aladdin J. Mohammad,
  • Alan D. Salama,
  • Anisha Tanna,
  • Daina Selga,
  • Kerstin Westman,
  • Maria Weiner,
  • Mårten Segelmark,
  • Per Eriksson,
  • Su Mein Goh,
  • Vladimir Tesar,
  • Zdenka Chocova,
  • Zdenka Hruskova,
  • Издание: Clinical Journal of the American Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: июль 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.2215/​CJN.00480115

РЕЗЮМЕ

Введение и цели

АНЦА-ассоциированный васкулит часто возникает у больных пожилого возраста, но сведения об исходах и проводимой терапии в группах пациентов старшего возраста крайне малочисленны.

Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели

Из локальных регистров 6 центров в Швеции, Великобритании и Чешской Республике ретроспективно включали данные о больных (N=151), последовательно поступивших в период с 1997 по 2009 гг. с диагнозом микроскопический полиангиит или гранулематоз с полиангиитом и возрастом на момент проведения исследования ³ 75 лет. Наблюдение продолжалось в течение 2 лет с момента установления диагноза или до наступления смерти. Данные о выживаемости и функции почек анализировали с учетом возраста, пола, типа АНЦА, уровня С-реактивного белка, сопутствующих заболеваний и балла по Бирмингемской шкале активности васкулита (шкале BVASBirmingham Vasculitis Activity Score) на момент установления диагноза, а также проводимой в течение 1 месяца терапии.

Результаты

Медиана наблюдения составила 730 дней (интерквартильная широта 244-730 дней). Общая 1-летняя выживаемость составила 71,5%, 2-летняя – 64,6%. При многофакторном анализе более высокие значения возраста, уровня креатинина и более низкий балл по Бирмингемской шкале активности васкулитов были ассоциированы с более высокой летальностью. У больных, не получавших стандартную иммуносупрессивную терапию, выживаемость была статистически значимо ниже. Почечная выживаемость в течение первого года составила 74,8%. На втором году новых случаев наступления терминальной почечной недостаточности (ТПН) не наблюдалось. Высокий уровень креатинина на момент установления диагноза оказался единственным статистически значимым предиктором почечной выживаемости в многофакторном анализе.

Выводы

АНЦА-ассоциированный васкулит – состояние, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью у пациентов пожилого возраста. Исследование продемонстрировало лучший прогноз у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, а также у тех пациентов, у которых заболевание было диагностировано до развития выраженной почечной недостаточности.

КОММЕНТАРИИ

Группа АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ) включает микроскопический полиангиит (МПА), гранулематоз с полиангиитом (ГПА, гранулематоз Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, синдром Чардж-Стросса). АНЦА-ассоциированными васкулитами преимущественно страдают лица пожилого возраста; с возрастом заболеваемость ААВ увеличивается.

У больных часто развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с очаговыми некротическими и полулунными изменениями в биоптате почки и отсутствием депозитов иммуноглобулинов в клубочках (малоиммунный). Могут наблюдаться внепочечные проявления васкулита, особенно поражение легких и дыхательных путей, а также поражение периферической нервной системы. Несмотря на то, что ААВ могут возникать у лиц молодого возраста, это главным образом болезнь пожилых: пик заболеваемости приходится на возраст от 65 до 74 лет.

В нескольких исследованиях показано, что у пожилых пациентов риск смерти и развития ТПН был выше, но ответ на терапию в разных исследованиях отличался.

Исследование включало 151 пациента. Медиана возраста на момент установления диагноза составила 79 лет (интерквартильная широта [ИКШ] 77-82). МПА был диагностирован у 70% больных, ГПА – у 30%. Положительные МПО-АНЦА/р-АНЦА выявлялись у 60%, ПР3-АНЦА/с-АНЦА – у 36%, их сочетание – у 1%; у 3% больных АНЦА отсутствовали. Поражение почек (согласно Бирмингемской шкале активности васкулитов) обнаружено у 92% больных, чаще у пациентов с МПО (Р<0,001).

Уровни креатинина, балл по шкале BVAS, доли больных, требующих диализной терапии, или пациентов как минимум с одним сопутствующим заболеванием на момент установления диагноза в группах пациентов, получающих стандартную иммуносупрессивную терапию (группы терапии циклофосфамидом внутрь, внутривенно и группа терапии ритуксимабом), и не получающих такой терапии (у которых использовали другие схемы, монотерапию стероидами, а также у нелеченных больных), статистически значимо не различались.

У больных, не получавших стандартную иммуносупрессивную терапию, выживаемость была статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, получавшими либо циклофосфамид, либо ритуксимаб. 2-летняя выживаемость составила 72,9% у больных, получавших циклофосфамид внутрь, 72,5% – у пациентов, получавших циклофосфамид внутривенно, 81,3% – на фоне терапии ритуксимабом и 45,0% – при отсутствии лечения или проведении другой терапии.

В диализной терапии на момент установления диагноза нуждались 45 больных (30,6%). У 12 пациентов (26,7%) за время наблюдения функция почек улучшилась и диализная терапия была прекращена. К концу первого года у 37 больных (24,5%) развилась ТПН. В течение второго года новых случаев наступления ТПН не наблюдалось. Почечная выживаемость без летального исхода составила 74,8%.

Таким образом, в большой когорте пожилых больных ААВ авторы продемонстрировали, что у пациентов, на момент установления диагноза леченных адекватными дозами циклофосфамида или ритуксимаба, выживаемость статистически значимо выше, чем у больных, получавших менее агрессивную терапию.

ЖакШАНАР(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка