Вернуться к обычной версии

Исходы у больных с фибрилляцией предсердий, получающих варфарин

  • Anders Själander,
  • Fredrik Björck,
  • Gregory Y. H.,
  • Henrik Renlund,
  • Per Wester,
  • Peter J.,
  • Издание: JAMA Cardiology
  • Месяц и год публикации: май 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1001/jamacardio.2016.0199

РЕЗЮМЕ

Актуальность

Пероральные антикоагулянты (ПОАК), не являющиеся антагонистами витамина К, в настоящее время вытесняют антагонисты витамина К (например, варфарин) из схем профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (ФП). Исследования ПОАК, не являющихся антагонистами витамина К, были основаны на сравнении с группой варфарина, причем время нахождения в терапевтическом диапазоне (times in therapeutic range, TTR) составляло 55,2-64,9%, что делает результаты менее надежными в системах здравоохранения с более высоким значением TTR.

Цели

Изучить эффективность и безопасность правильно подобранной терапии варфарином у пациентов с неклапанной формой ФП, риск осложнений (особенно внутричерепного кровоизлияния) у больных, одновременно принимающих аспирин, и влияние контроля международного нормализованного отношения (МНО).

Дизайн, условия и участники

Проведено ретроспективное, многоцентровое, когортное исследование, основанное на данных шведских регистров, в частности, регистра AuriculA – качественного регистра ФП и пероральной антикоагуляции. Регистр содержит национальные данные, включая данные специализированных клиник, занимающихся антикоагуляцией, и центров оказания первичной медицинской помощи. В общей сложности 40449 больных, начавших терапию варфарином по поводу неклапанной ФП в период исследования, находились под постоянным наблюдением до прекращения терапии, наступления смерти или окончания исследования. Исследование проводилось с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2011 г., данные анализировали с 1 февраля по 15 ноября 2015 г. Сопоставляя осложнения с факторами риска и индивидуальным контролем МНО, мы оценивали эффективность и безопасность терапии варфарином у больных, одновременно принимающих аспирин, и у больных, не получающих дополнительно антитромбоцитарные препараты.

Вмешательство

Терапия варфарином в сочетании с аспирином или без.

Основные исходы и оцениваемые показатели

Ежегодная частота развития осложнений в сопоставлении с индивидуальным TTR, вариабельностью МНО и использованием аспирина, а также идентификация факторов, указывающих на вероятность внутричерепного кровоизлияния.

Результаты

Из 40449 больных, включенных в исследование, процент женщин составил 40% (16201), средний возраст (СО) в группе был 72,5 (10,1) лет, исходный средний балл по шкале CHA2DS2-VASc (сердечная недостаточность или дисфункция, артериальная гипертензия, возраст ≥ 75 лет [умноженный на 2], сахарный диабет, инсульт [умноженный на 2]-сосудистое заболевание, возраст от 65 до 74 лет и пол [женский]) составил 3,3. Ежегодная заболеваемость, выраженная как процент (95% ДИ) от общей смертности, составила 2,19% (2,07-2,31), а для внутричерепного кровоизлияния – 0,44% (0,39-0,49). У пациентов, одновременно принимающих аспирин, ежегодная частота любых больших кровотечений составила 3,07% (2,70-3,44), а тромбоэмболии – 4,90% (4,43-5,37), причем у пациентов с почечной недостаточностью был повышен риск внутричерепного кровоизлияния (отношение рисков 2,25%; 95% ДИ 1,32-3,82). Ежегодная частота любых больших кровотечений и любых тромбоэмболий при индивидуальном TTR менее 70% составили 3,81% (3,51-4,11) и 4,41% (4,09-4,73) соответственно, а при высокой вариабельности МНО – 3,04% (2,85-3,24) и 3,48% (3,27-3,69) соответственно. У больных с индивидуальным TTR ≥ 70% уровень вариабельности МНО не влиял на частоту событий.

Выводы и практическая значимость

Правильно подобранная терапия варфарином ассоциирована с низким риском осложнений и по-прежнему является актуальной альтернативой для профилактики ассоциированного с ФП инсульта. Необходим строгий мониторинг терапии у больных с почечной недостаточностью, лиц, одновременно принимающих аспирин, и пациентов с плохим контролем МНО.

КОММЕНТАРИИ

Фибрилляция предсердий – сильный независимый фактор риска ишемического инсульта.

Терапия антагонистами витамина К (например, варфарином) снижает риск инсульта на 64%, а общую смертность на 26% по сравнению с контрольной группой больных с ФП. Однако варфарин повышает риск кровотечений, причем наиболее серьезным последствием является внутричерепное кровоизлияние.

У больных, получающих варфарин, мониторирование и строгий контроль МНО снижают риск тромбоза и кровотечения. Время нахождения в терапевтическом диапазоне (TTR) и вариабельность МНО характеризуют разные аспекты контроля терапии варфарином: по величине TTR оценивают интенсивность терапии варфарином, при этом высокое значение TTR коррелирует с низким риском инсульта или кровотечения.

Вариабельность МНО – это показатель стабильности терапии варфарином, причем низкая вариабельность коррелирует с низким риском нежелательных явлений.

Цель настоящего исследования – проанализировать эффективность и безопасность правильно подобранной терапии варфарином у больных с неклапанной формой ФП. Кроме того, авторы определили риск осложнений, в частности внутричерепного кровоизлияния, у больных, одновременно принимающих аспирин, а также влияние индивидуального TTR и вариабельности МНО.

Основные выводы, полученные в данном исследовании, заключаются в том, что правильно подобранная терапия варфарином ассоциирована с низким риском осложнений. По результатам, отражающим реальные данные без исключений, безопасность терапии варфарином представляется относительно высокой, ежегодный показатель общей смертности составляет 2,19%, а частоты внутричерепных кровоизлияний – 0,44%.

Ключевые положения, обсуждаемые в этой статье:

Вопрос: Каковы эффективность и безопасность правильно подобранной терапии варфарином у пациентов с неклапанной ФП?

Результаты: В этом многоцентровом когортном исследовании, включавшем 40449 больных, ежегодный показатель смертности составил 2,19%, а внутричерепных кровоизлияний – 0,44%. У больных, одновременно получавших аспирин, частота кровотечений и тромбоэмболических событий была выше, а у больных с индивидуальным TTR менее 70% или высокой вариабельностью МНО была повышена частота осложнений.

Выводы: Правильно подобранная терапия варфарином ассоциирована с низким риском осложнений и по-прежнему представляет собой адекватную альтернативу для профилактики ассоциированного с ФП инсульта при строгом мониторировании у больных, одновременно принимающих аспирин, и пациентов с плохим контролем МНО.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка