Вернуться к обычной версии

Исходы у пациентов пожилого возраста после формирования сосудистого доступа в преддиализном периоде

  • Mae Thamer,
  • Michael Allon,
  • Qian Zhang,
  • Timmy Lee,
  • Yi Zhang,
  • Издание: Journal of Americal Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: декабрь 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1681/ASN.2014090938

РЕЗЮМЕ

Единые рекомендации по формированию сосудистого доступа у пожилых больных могут быть неадекватными из-за конкурирующего риска смерти, высокой частоты нарушения созревания артериовенозной фистулы (АВФ) и неблагоприятных исходов формирования сосудистого доступа в этой популяции. Тем не менее, исходы у пожилых больных с выраженной ХБП, постоянный сосудистый доступ у которых был сформирован до начала диализа, неизвестны. Мы идентифицировали крупную репрезентативную национальную когорту, состоявшую из 3418 больных пожилого возраста (≥ 70 лет) с ХБП, которым в преддиализном периоде была сформирована АВФ или установлен артериовенозный протез (АВП) в период с 2004 по 2009 г., и оценили частоту начала диализа, смерти до начала диализа и выживаемость без проведения диализа в течение 2 лет после формирования сосудистого доступа. В целом у 67% больных со сформированной в преддиализном периоде АВФ и у 71% пациентов с АВП диализная терапия была начата в течение 2 лет после создания сосудистого доступа, но общий риск начала диализа зависел от возраста больного и расовой принадлежности. Только половина пациентов начали диализ с функционирующими АВФ или АВП; у 46,8% АВФ были сформированы менее чем за 90 дней до начала диализа. Использование катетера в качестве сосудистого доступа при начале диализа было чаще у больных, которым была сформирована АВФ, по сравнению с пациентами, которым был установлен АПФ (46,0% и 28,5% соответственно; Р<0,001). Таким образом, большинство пациентов пожилого возраста с выраженной ХБП, которым в преддиализном периоде был сформирован сосудистый доступ, начали лечение диализом в пределах 2 лет. Из-за позднего создания или нарушения созревания почти половина больных с АВФ начали лечение диализом с использованием катетера в качестве сосудистого доступа. Установка АВП ближе к моменту начала диализа может рассматриваться как подход, позволяющий избежать использования катетера, и позволит отсрочить формирование постоянного сосудистого доступа у отдельных больных пожилого возраста с ХБП.

КОММЕНТАРИИ

Одним основным препятствием для увеличения частоты формирования АВФ до начала лечения диализом было малое число доказательств, касающихся оптимального времени профилактического создания сосудистого доступа. При слишком позднем формировании АВФ была выше вероятность начала диализа с использованием центрального венозного катетера (ЦВК). С другой стороны, если АВФ формировали слишком рано, она могла не потребоваться из-за того, что больной умирал до начала диализной терапии или не нуждался в диализной терапии в течение длительного времени.

Согласно современным рекомендациям KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative –Инициатива по улучшению качества исходов заболеваний почек) (2006) «фистула должна быть сформирована как минимум за 6 месяцев или за интервал времени, достаточный для ее созревания, до предполагаемого начала гемодиализа».

Целью этого исследования было в крупной репрезентативной выборке населения США определить процент пожилых больных с выраженной ХБП и АВФ/АВП, сформированными в преддиализном периоде, которые дожили до начала диализа, умерли до начала диализа или которым не требовался диализ в течение 2 лет наблюдения.

За 6-летний период (с 1 января 2004 года по 31 декабря 2009 года) 3418 больным пожилого возраста (≥70 лет) с ХБП из 5% выборки Medicare была сформирована АВФ или установлен АВП до начала диализа.

Из 3418 больных с сосудистым доступом, сформированным до диализа, 67,4% начали диализ, 15,1% умерли, а 17,5% пациентов к концу 2-летнего наблюдения не нуждались в диализе. Из сосудистых доступов, сформированных на преддиализной стадии, 80,2% составили АВФ, а 19,8% – АВП.

Основные результаты исследования:

(1) значительное большинство пожилых пациентов с выраженной ХБП в США, которым формируют сосудистый доступ на преддиализной стадии, доживают до начала диализа;

(2) большинству пожилых пациентов с выраженной ХБП артериовенозную фистулу в преддиализном периоде формируют позже, чем рекомендуется национальными руководствами, и начинают диализ с использованием в качестве сосудистого доступа катетера;

(3) вероятность начала диализа после создания сосудистого доступа на преддиализной стадии зависит от возраста и расовой принадлежности больного;

(4) частота использования катетера для начала диализа выше у пациентов с ХБП, которым в преддиализном периоде была сформирована АВФ, по сравнению с пациентами, которым был установлен АВП, независимо от длительности наблюдения нефрологом в преддиализном периоде.

Таким образом, несмотря на то, что значительное большинство больных с сосудистым доступом, сформированным в преддиализном периоде, до начала диализа получали нефрологическую помощь > 1 года, в существенном проценте случаев, АВФ формируют слишком поздно, чтобы можно было оптимизировать вероятность начала диализа с созревшей АВФ. Следовательно, в подгруппе пациентов пожилого возраста с выраженной ХБП, предпочтительной стратегией, позволяющей избежать применения катетера, может быть установка АВП.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка