Вернуться к обычной версии

Осложнения диализа при проведении пролонгированных сеансов интермиттирующей заместительной почечной терапии в течении 10 или 6 часов у пациентов с острой почечной недостаточностью: результаты рандомизированного клинического исследования

  • André Luis Balbi,
  • Bianca Ballarin Albino,
  • Daniela Ponce,
  • Juliana Maria Gera,
  • Издание: Artificial Organs
  • Месяц и год публикации: май 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

Пролонгированнная интермиттирующая заместительная почечная терапия (Prolonged intermittent renal replacement therapy, PIRRT) появилась как альтернатива продленной почечной заместительной терапии для лечения пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН). Цель исследования – сравнить осложнения диализа при разной продолжительности сеансов PIRR у пациентов с ОПН в критическом состоянии. В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет с ОПН, связанной с сепсисом, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и получавших норадреналин в дозе 0,3 ‑ 0,7 мкг/кг/мин. Пациенты рандомизированы в 2 группы: G1 (длительность процедуры 6 ч) и G2 (длительность процедуры 10 ч). 75 пациентам проведено 195 сеансов PIRRT в течение 18-ти месяцев. Частота артериальной гипотензии, тромбирования фильтра, гипокалиемии и гипофосфатемии составила 82,6%, 25,3%, 20% и 10,6% соответственно. Группа G1 состояла из 38 пациентов, которым было проведено 100 сеансов PIRRT, а группа G2 – из 37 пациентов (95 сеансов PIRRT). Группы G1 и G2 были сопоставимы по преобладающей доле мужчин (65,7% и 75,6%, Р = 0,34), возрасту пациентов (63,6 ± 14 и 59,9±15,5 лет, P=0,28) и баллу по Шкале оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) (13,1±2,4 и 14,2±3,0, P=0,2). Группы не различались по частоте гипотензии (81,5% и 83,7%, P=0,8), тромбирования фильтра (23,6% и 27%, P=0,73), гипокалиемии (13,1% и 8,1%, P=0,71) и гипофосфатемии (18,4% и 21,6%, P =0,72). Однако в группе с 10-часовой продолжительностью процедуры наблюдалась рефрактерность к клиническим мероприятиям, проводимым по поводу гипотензии, и чаще регистрировались перерывы во время сеанса диализа (9,5% и 30,1%, P=0,03). Метаболический контроль и баланс жидкости были сопоставимы в группах G1 и G2 (уровень азота мочевины в крови [BUN]: 81±30 и 73±33мг/дл, P=1,0; обеспеченный Kt/V: 1,09±0,24 и 1,26±0,26, P=0,09; фактическая ультрафильтрация: 1731±818 и 2332±947мл, P =0,13); баланс жидкости (–731±125 и −652±141мл соответственно). Таким образом, у пациентов с ОПН, находившихся на PIRRT, часто наблюдалась интрадиализная гипотензия. Различия в частоте выявления осложнений диализа при разной продолжительности сеансов PIRRT отсутствовали.

КОММЕНТАРИИ

Не существует единого мнения того том, какой метод диализа является наилучшим для лечения ОПН: интермиттирующий гемодиализ (ГД) или продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ). Как альтернатива ПЗПТ появился «гибридный» метод для лечения пациентов с ОПН и нестабильной гемодинамикой, названный пролонгированной интермиттирующей заместительной почечной терапией.

Проспективное клиническое исследование проведено для изучения и сравнения осложнений, возникающих во время и после сеанса диализной терапии у пациентов с ОПН в критическом состоянии, которым проводилась PIRRT.

Сеансы PIRRT длились 6 или 10 часов в зависимости от группы рандомизации и проводились 6 дней в неделю. Для доступа к центральным венам использовали двухпросветный катетер. Для проведения 6- и 10-часовых сеансов использовали аппарат для ГД с волюметрическим контролем (Fresenius 4008F [Fresenius Kabi, Bad Homburg, Germany] или Gambro K200 [Gambro Americas, Lakewood, CO, USA] соответственно) и мембраны из ацетата целлюлозы (CA 150 или 170 с площадью поверхности, равной 1,2 и 1,5 м2 соответственно). Скорость потока крови была 200 мл/мин, скорость потока диализата – 300 мл/мин. Для предотвращения свертывания крови использовали нефракционированный гепарин (как правило, по 1000 ЕД болюсно, далее по 500 ЕД/ч) или промывание 100 мл раствора хлорида натрия каждые 30 минут (при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов).

Диализную терапию получали 203 пациента: 101 (49,6%) – PIRRT, 45 – стандартный ГД (22%), 14 – ПЗПТ (6,9%) и 43 – высокообъемный перитонеальный диализ (ПД, 21,1%). Критерии выбора типа диализа четко не указаны.

Артериальная гипотензия развивалась часто и наблюдалась у 62 (82,6%) пациентов во время 116 (58,9%) процедур PIRRT, несмотря на профилактические мероприятия, например, использование охлажденного диализата (T 35-35,5°C), высокое содержание натрия (142-145 ммоль/л) и фактическую скорость ультрафильтрации, не превышающую 500 мл/ч. Различия в частоте артериальной гипотензии при 6- и 10-часовой продолжительности PIRRT отсутствовали (63% и 55,8%, Р = 0,21).

Тромбирование фильтра наблюдалось у 19 (25,3%) пациентов во время 29 (14,9%) сеансов, что сопоставимо с данными литературы. Частота тромбирования фильтра при 6- и 10-часовой продолжительности PIRRT не отличалась (11% и 18,9%, Р = 0,72).

Метаболический контроль и водный баланс в группах 6-ти и 10-часовой терапии не отличались. Скорости кровотока и потока диализата в обеих группах были одинаковыми (200 и 300 мл/мин соответственно), а мембраны из ацетата целлюлозы – различные (СА 150 в группе 6-часовой терапии и СА 170 в группе 10-часовой терапии с площадью поверхности, равной 1,2 и 1,5 м2 соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют, что осложнения во время и после сеанса диализа в группах пролонгированной интермиттирующей заместительной почечной терапии продолжительностью 6 и 10 часов не отличаются. В группе 10-часовой терапии наблюдалась бόльшая рефрактерность к клиническим мероприятиям, проводимым по поводу артериальной гипотензии, и чаще регистрировалось прерывание сеансов, при этом преимущества проведения более продолжительных сеансов при лечении острой почечной недостаточности не установлены.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка