Вернуться к обычной версии

Отдаленный исход гломерулонефрита, связанного с наличием антител к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов: оценка международной гистологической классификации и других прогностических факторов

  • Anisha Tanna,
  • Beatriz Rodriquez-Cubillo,
  • Frederick W.K. Tam,
  • Laura Guarino,
  • Издание: Nephrology Dialysis Transplantation
  • Месяц и год публикации: июль 2014
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1093/ndt/gfu237

РЕЗЮМЕ

Обоснование

Васкулит с поражением почек, связанный с наличием антител к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (АЦНГ), требует лечения потенциально токсическими препаратами для снижения уровня заболеваемости и смертности, и поэтому представляет собой серьезную проблему в определении клинических и гистологичеких характеристик, способных прогнозировать почечный исход. Целью данного исследования было оценить использование международной (2010 года) гистологической классификации гломерулонефрита, связанного с АЦНГ (AAГН), в качестве прогностического фактора почечного исхода при использовании в сочетании с другими прогностическими факторами.

Методы

Было включено 104 пациентов с AAГН, пролеченных в нашем центре: в 23 случаях он был расценен как очаговый, в 26 случаях – как серповидный, в 48 случаях – как смешанный, и в 7 случаях – как склерозирующий. Почечные исходы основывались на расчетной скорости клубочковой фильтрации (eGFR) через 1 и 5 лет, a также на оценке почечной выживаемости.

Результаты

По результатам однофакторного анализа, пациенты с очаговым классом заболевания имели наиболее благоприятный почечный исход, пациенты со склерозирующим классом заболевания имели наихудший прогноз, a пациенты со смешанным и серповидным классом заболевания имели промежуточную почечную выживаемость. Не было отмечено значимых различий по исходу между смешанным и серповидным классами заболевания. В многофакторных моделях, гистологический класс заболевания не улучшал подбор модели или корреляцию с почечным исходом после внесения поправок на установленные прогностические факторы. Все из далее перечисленных факторов, таких как более низкий процент нормальных клубочков, более высокая степень атрофии канальцев (АК), наличие антител к MПO-АЦНГ, пожилой возраст и более низкое исходное значение eGFR коррелировали с более неблагоприятными почечными исходами.

Выводы

Авторы пришли к выводу, что в изученной когорте пациентов, категория по международной гистологической классификации позволяет прогнозировать почечный исход при AAГН, однако не предоставляет дополнительной информации по сравнению с другими установленными прогностическими факторами в многофакторный анализ. Тем не менее, может оказаться целесообразным сочетание действующей гистологической классификации с другими установленными показателями, такими как АК и процент нормальных клубочков.

КОММЕНТАРИИ

Васкулиты, связанные с наличием антител к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов (ВСАЦНГ), представляют собой группу полисистемных расстройств, характеризующихся наличием некротизирующего воспаления мелких кровеносных сосудов. К ним относятся гранулематоз с полиангиитом (ГПА, прежде гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангит (МПА), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, прежде синдром Чарджа-Стросса) и изолированный почечный васкулит. При отсутствии лечения сообщалось об уровне смертности 80–90%.

Биопсия почек продолжает оставаться “золотым стандартом” диагностики почечного васкулита. Почечные проявления, в частности быстро прогрессирующий гломерулонефрит (ГН), являются основной причиной заболеваемости и смертности. Быстро прогрессирующий ГН приводит к терминальной стадии хронической почечной недостаточности или смерти более чем у 50% пациентов с ВСАЦНГ на протяжении 5 лет, даже при современном лечении.

Лечение ВСАЦНГ предусматривает применение потенциально токсических иммуносупрессивных средств, таких как циклофосфамид, признанных ответственными за треть случаев смерти на протяжении первого года с момента диагностики заболевания, a также связанных с отдаленным риском развития злокачественных новообразований. В настоящее время, иммуносупрессивная терапия не адаптируется согласно результатам биопсии.

Международная рабочая группа патоморфологов-нефрологов разделила заболевание по результатам биопсии на четыре подгруппы: очаговый, серповидный, смешанный и склерозирующий, основываясь на его гистологических характеристиках при световой микроскопии. Целью данного исследования было выявить потенциальные прогностические факторы, включая группу по международной гистологической классификации, для пациентов и почечных исходов.

Выборка исследования состояла из 104 последовательно включенных пациентов с ГН (подтвержденным биопсией почек), обусловленным ВСАЦНГ, которые были включены в клиниках, специализирующихся на лечении васкулитов,  за период с 1997 по 2011 год. Все пациенты соответствовали критериям определения ВСАЦНГ, принятым на согласительной конференции в Чапел-Хилл. Критериями невключения в исследование были следующие: наличие менее 10 клубочков в биоптате, утрата для последующего контрольного наблюдения в пределах одного года, или наличие сопутствующего заболевания почек, например, нефрита с антителами к базальной мембране клубочков, IgA-нефропатии или диабетической нефропатии. Был отмечен сходный процент пациентов с наличием антител к МПО‑АЦНГ и PR3-АЦНГ, a медиана продолжительности последующего контрольного наблюдения составила 49,9 месяцев (диапазон: 0,1–182,4).

Исследование продемонстрировало повышение почечной выживаемости у пациентов с наличием антител PR3-АЦНГ по сравнению с наличием MПO-АЦНГ.

Хотя однофакторный анализ и продемонстрировал различие в плане почечного исхода в зависимости от гистологического класса, это не нашло подтверждения в многофакторном анализе, включавшем клинические и гистологические показатели, такие как исходная eGFR и АК. Результаты многофакторных моделей eGFR через 1 год и 5 лет продемонстрировали, что после внесения поправки на возраст, исходную eGFR и АК, взаимосвязь между историческим классом и функцией почек при последующем контрольном наблюдении более не была значимой.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии


Отмена

Ошибка