Вернуться к обычной версии

Разработка нового определения и оценка новых клинических критериев септического шока Третьим Международным консенсусом по cепсису и септическому шоку (Сепсис-3)

  • Christopher W. Seymour,
  • Clifford S. Deutschman,
  • Derek C. Angus,
  • Gary S. Phillips,
  • Gordon D. Rubenfeld,
  • Manu Shankar-Hari,
  • Mervyn Singer,
  • Mitchell L. Levy,
  • Vincent X. Liu,
  • Издание: JAMA Journal of the Americal Medical Association
  • Месяц и год публикации: февраль 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI:10.1001/jama.2016.0289

РЕЗЮМЕ

Актуальность

Термин «септический шок» в настоящее время обозначает состояние острой циркуляторной недостаточности, вызванное инфекцией. Новые биологические данные и выявленные эпидемиологические различия обуславливают необходимость пересмотра данного определения.

Цель

Разработать новое определение и клинические критерии диагностики септического шока у взрослых.

Дизайн, условияиучастники

Общество терапии критических состояний (Society of Critical Care Medicine) и Европейское общество интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) создали рабочую группу (из 19 человек) для пересмотра текущих определений сепсиса/септического шока. Проведены три вида исследований: 1) систематический обзор и мета-анализ наблюдательных исследований у взрослых, опубликованных в период с 1 января 1992 г. по 25 декабря 2015 г., с целью определить клинические критерии, используемые для диагностики септического шока в настоящее время, и собрать информацию для обработки данных по методу Делфи; 2) исследование по методу Делфи с участием членов рабочей группы, включающее 3 опроса и обсуждение результатов систематических обзоров, опросов и когортных исследований для достижения консенсуса относительно нового определения септического шока и клинических критериев; 3) когортные исследования для тестирования переменных, выявленных в исследовании по методу Делфи, в ходе «Кампании по улучшению выживания при сепсисе» (Surviving Sepsis Campaign, SSC) (2005-2010; n = 28 150), Медицинского центра Университета Питтсбурга (University of Pittsburgh Medical Center, UPMC) (2010-2012; n = 1 309 025) и медицинского консорциума Kaiser Permanente Северной Калифорнии (Kaiser Permanente Northern California, KPNC) (2009-2013; n = 1 847 165).

Основные исходы и оцениваемые показатели

Обоснование и соглашение по определению и критериям септического шока.

Результаты

Из 92 эпидемиологических исследований сепсиса, в которых для диагностики септического шока использовались разные пороговые значения и сочетания таких критериев, как величина артериального давления (АД), проведение регидратации, применение вазопрессоров, уровень лактата в сыворотке крови и недостаток оснований в крови, при систематическом обзоре идентифицировано 44 исследования, в которых сообщалось об исходах септического шока (у 166479 пациентов). Уровень общей смертности, связанный с септическим шоком, составил 46,5% (95% ДИ 42,7-50,3%) при статистически значимой гетерогенности исследований (I2 = 99,5%; τ2 = 182,5; P  < 0,001). При анализе данных по методу Делфи в качестве переменных для тестирования в когортных исследованиях выбраны следующие: гипотензия, уровень лактата в сыворотке крови и терапия вазопрессорами. На основании этих трех переменных (отдельно или в сочетании) сформированы 6 групп пациентов. Исследование базы данных SSC показало, что у пациентов, которым потребовалось введение вазопрессоров для поддержания среднего АД на уровне ³65 мм рт. ст., и у которых уровень лактата в крови после регидратации по-прежнему составлял > 2 ммоль/л (18 мг/дл), уровень смертности был статистически значимо выше (42,3% [95% ДИ 41,2%-43,3%]) при скорректированных на величину риска сравнениях с другими пятью группами пациентов, выделенными либо в зависимости только от уровня лактата в крови > 2 ммоль/л или в сочетании с гипотензией, применением вазопрессоров, либо в зависимости от уровня лактата в крови ≤2 ммоль/л. Полученные данные валидированы в совокупности данных из баз UPMC и KPNC.

Выводы и значение

В ходе консенсусного процесса с использованием результатов систематического обзора, опросов и когортных исследований септический шок определили как подгруппу септических состояний, в которой лежащие в основе патологического процесса циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения сопровождаются более высоким риском летального исхода по сравнению с только с сепсисом. Взрослые пациенты с септическим шоком могут быть идентифицированы с помощью клинического критерия – гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего АД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. при сохраняющемся после адекватной регидратации уровне лактата в сыворотке крови > 2 ммоль/л.

КОММЕНТАРИИ

Согласно консенсусному определению, септический шок – это состояние, которое характеризуется сердечно-сосудистой дисфункцией, связанной с инфекционным процессом и не обусловленной другими причинами.

Общество терапии критических состояний и Европейское общество интенсивной терапии в январе 2014 г. создали международную рабочую группу для пересмотра определений сепсиса и септического шока. Для обеспечения дискуссии в целевой группе предложены следующие меры: систематический обзор и мета-анализ критериев, использованных в наблюдательных исследованиях, в которых изучалась эпидемиология сепсиса у взрослых; применение метода Делфи для достижения консенсуса; проведение когортных исследований в ходе «Кампании по улучшению выживания при сепсисе и последующее тестирование применимости новых критериев у пациентов с подозрением на инфекцию в двух крупных выборках из электронных баз данных.

Целью исследования являлась разработка уточненного определения септического шока, а также установление клинических критериев для идентификации пациентов с септическим шоком, соответствующих этому обновленному определению. В частности, предложенные обновленное определение и критерии предназначены для применения стандартной классификации с целью оптимизации оказания медицинской помощи, проведение дальнейших клинических исследований и подготовки отчетов.

Клинические критерии, включенные в новое определение: необходимость применения вазопрессоров для поддержаниясреднего АД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и концентрация лактата в сыворотке крови > 2 ммоль/л, сохраняющаяся после регидратации.

Взрослые пациенты с септическим шоком могут быть идентифицированы с помощью клинического критерия – гипотензии, требующей применения вазопрессоров для поддержания среднего АД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и достижение концентрации лактата в сыворотке крови > 2 ммоль/л, сохраняющейся после адекватной регидратации.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка