Вернуться к обычной версии

Роль врачебного фактора в лечении рака предстательной железы с низкой категорией риска: популяционное когортное исследование

  • Benjamin D. Smith,
  • Deborah A. Kuban,
  • George H. Perkins,
  • Grace L. Smith,
  • Jay B. Shah,
  • Jeri Kim,
  • Jiangong Niu,
  • Jing Jiang,
  • John W. Davis,
  • Karen E. Hoffman,
  • Robert J. Volk,
  • Sharon H. Giordano,
  • Thomas A. Buchholz,
  • Yu Shen,
  • Издание: JAMA Internal Medicine
  • Месяц и год публикации: сентябрь 2014
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI:10.1001/jamainternmed.2014.3021

РЕЗЮМЕ

Актуальность

У пожилых мужчин с раком предстательной железы (РПЖ) низкой категории риска упреждающая терапия может сопровождаться развитием осложнений без явного улучшения выживаемости; тем не менее, большинство таких пациентов получают терапию вместо наблюдения. Роль врача в выборе стратегии ведения таких пациентов остается неизученной.

Цель

Оценить влияние врачебного фактора на выбор стратегии ведения пациентов с РПЖ низкой категории риска: упреждающая терапия либо наблюдение.

Дизайн, условия проведения и участники

Ретроспективная когорта из мужчин в возрасте 66 лет и старше с РПЖ низкой категории риска, который был диагностирован с 2006 по 2009 гг. Характеристики пациентов и опухолей были получены из онкологических реестров программы «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» (Surveillance, Epidemiology, and End Results). Поставивший диагноз уролог, консультирующий онколог-радиолог, противоопухолевая терапия и сопутствующие заболевания определялись на основе связанных страховых исков Medicare. Характеристики врачей были получены из базы данных Physician Masterfile Американской медицинской ассоциации. Для оценки различий в стратегии ведения пациентов и факторов, связанных с выбором наблюдательной стратегии, использовались модели со смешанными эффектами.

Основные исходы и оцениваемые показатели

Отсутствие противоопухолевой терапии в течение 12 месяцев после диагностики (наблюдение).

Результаты

В общей сложности 2145 урологов диагностировали РПЖ низкой категории риска у 12 068 мужчин, из которых 80,1% получали лечение и 19,9% находились под наблюдением. Частота выбора наблюдательной стратегии (с поправкой на число случаев) в значительной степени отличалась для отдельных урологов, составляя от 4,5 до 64,2% пациентов. Уролог, диагностирующий заболевание, обеспечивал 16,1% различий выбора упреждающей терапии либо наблюдения, тогда как характеристики пациента и опухоли обеспечивали 7,9% различий данного показателя. После поправки на характеристики пациента и опухоли было показано, что вероятность выбора наблюдательной стратегии у пациентов с РПЖ низкой категории риска была ниже для урологов, которые занимаются лечением РПЖ более высоких категорий риска (скорректированное отношение шансов [СОШ] 0,71, 95% ДИ 0,55–0,92; P = 0,01), а также для получивших образование в предыдущие десятилетия (P = 0,004). У пациентов, получавших лечение, с большей вероятностью использовалась простатэктомия (СОШ 1,71, 95% ДИ 1,45–2,01; P < 0,001), криотерапия (СОШ 28,2, 95% ДИ 19,5–40,9; P < 0,001), брахитерапия (СОШ 3,41, 95% ДИ 2,96–3,93; P < 0,001) либо дистанционная лучевая терапия (СОШ 1,31, 95% ДИ 1,08–1,58; P = 0,005), если лечащий уролог выставлял счет за лечение. Частота выбора наблюдательной стратегии (с поправкой на число случаев) также колебалась среди консультирующих онкологов-радиологов, составляя от 2,2 до 46,8% пациентов.

Выводы и значение

Частота выбора наблюдательной стратегии при РПЖ низкой категории риска изменялась в широких пределах в зависимости от уролога и онколога-радиолога. Если диагноз устанавливался урологом, проводящим лечение РПЖ, то у таких пациентов была повышена вероятность выбора упреждающей терапии, а в случае ее выбора была повышена вероятность использования метода лечения, практикуемого данным урологом. Наличие общедоступной информации о том, каким стратегиям лечения РПЖ отдают предпочтение отдельные врачи, поможет обеспечить информированный выбор врачей для диагностики и ведения РПЖ.

КОММЕНТАРИИ

Применение множества медикаментозных и хирургических методов лечения изменяется в широких пределах как между отдельными врачами, так и между географическими регионами.

У мужчин с ранними стадиями рака предстательной железы (РПЖ) отмечаются значительные различия в выборе как стратегии (местная терапия либо наблюдение), так и конкретного метода лечения. Эта проблема наиболее выражена среди мужчин с РПЖ низкой категории риска, у которых польза местной терапии в отношении выживаемости менее очевидна, тогда как потенциальные нежелательные явления, включая нарушение мочевыводящей и половой функции, могут иметь аналогичный характер. Поскольку хирургические и лучевые методы терапии могут быть чрезмерными у некоторых пациентов с опухолями низкой категории риска, в ряде современных клинических руководств у таких пациентов рекомендуется исходное наблюдение (как правило, в форме активного мониторинга).

В тщательно спланированном исследовании, основанном на данных системы Medicare и базы Physician MasterFile Американской медицинской ассоциации, авторы установили, что среди более чем 12 000 пациентов с РПЖ низкой категории риска за период с 2006 по 2009 гг. только у 20% была выбрана стратегия наблюдения. Кроме того, радикальные методы лечения (в основном лучевая терапия) использовались у 70 и 55% мужчин в возрасте 76–80 лет и старше 80 лет соответственно, хотя преимущества лечения у таких пациентов изучены в наименьшей степени.

Авторы выполнили также оценку того, в какой степени различия выбора исходной стратегии (лечение либо наблюдение) зависели от уролога, выполнившего диагностику, а не от количественных характеристик пациента и опухоли. Авторы определили, что 16% различий выбора стратегии лечения было обусловлено урологом, тогда как характеристики пациента и опухоли обеспечивали лишь 8% различий.

Различия среди онкологов-радиологов были менее выражены, однако носили аналогичный характер. Кроме того, хотя интересы собственников учреждений лучевой терапии не могут быть измерены непосредственно, авторы сообщили, что те пациенты, у которых диагноз устанавливал уролог, выписывающий счета за дистанционную лучевую терапию, с большей вероятностью получали этот метод лечения. Можно сделать вывод о том, что финансовые интересы могут вносить определенный вклад в различия выбора и назначение чрезмерно интенсивной терапии.

Необходимо сказать о том, что в обследовании мужчин с РПЖ критическую роль играет углубленная оценка характеристик опухоли (например, объем опухоли при биопсии), тяжести сопутствующих заболеваний и функционального статуса.

Известно, что одним из наиболее важных факторов, определяющих различия в выборе стратегии лечения, является мнение врачей о показаниях, преимуществах и вероятных исходах лечения. Углубленное изучение предпочтений пациентов играет критическую роль в понимании того, какие различия являются допустимыми либо необоснованными. Во многих случаях стойкая убежденность пациентов приводит к выбору радикальной местной терапии даже после того, как пациенту был подробного объяснен сравнительно низкий риск прогрессирования заболевания.

Ключевым приоритетом у мужчин с ранними стадиями РПЖ является улучшение процесса совместного принятия решения. Использование средств поддержки принятия решения пациентом, для того чтобы информировать пациентов и заинтересованных лиц о возможных вариантах лечения, может помочь обеспечить соответствие медицинской помощи ценностям и предпочтениям пациента.

Проф. ЖакШанар(Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка