Вернуться к обычной версии

Скорость ультрафильтрации как показатель клинической эффективности: готовы к прайм-тайму?

  • Jennifer E. Flythe,
  • Издание: Seminars in Dialysis
  • Месяц и год публикации: декабрь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1111/sdi.12529

РЕЗЮМЕ

Растет число доказательств, подтверждающих наличие четкой взаимосвязи между инфузионной терапией и исходами у больных на хроническом гемодиализе. Скорость удаления жидкости во время диализа (ультрафильтрация – УФ) является модифицируемым аспектом инфузионной терапии, который недавно привлек внимание как потенциальный показатель эффективности методов инфузионной терапии в диализных отделениях. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между более высокой скоростью УФ и неблагоприятными исходами. Возможным патофизиологическим обоснованием в пользу данной взаимосвязи является индуцированное гипоперфузией ишемическое повреждение сердца и других органов-мишеней. Тем не менее клинических исследований по изучению влияния более низкой скорости УФ на клинические исходы и исходы, важные для пациентов, не опубликовано. Для снижения скорости УФ необходимо уменьшить междиализную прибавку веса и/или увеличить продолжительность процедуры. Снижение прибавки веса – трудная задача, несмотря на наличие программ питания, направленных на ограничение потребления соли и жидкости, кроме того, больные, как правило, протестуют против увеличения продолжительности процедуры. Таким образом, ограничение скорости УФ со временем может привести к невозможности достижения целевой массы тела и развитию гипергидратации. Несмотря на такие возможные нежелательные последствия, Национальный форум по качеству (National Quality Forum, NQF) в 2015 г. одобрил использование скорости УФ в качестве показателя клинической эффективности. Прежде чем внедрять ограничение скорости УФ в качестве показателя качества, необходимы проспективные исследования по изучению скорости УФ и исходов.

КОММЕНТАРИИ

Адекватность диализа, оцениваемая исключительно по кинетике мочевины, в современном мире стала менее актуальной по причине распространения высокоэффективных диализаторов и мембран с большой площадью поверхности. Нефрологи стали считать «адекватным» диализом режим терапии, приводящий к оптимизации показателей обмена железа и костно-минерального обмена, водного обмена, нутритивного статуса и функционального состояния, а также качества жизни в целом. Столь многоплановое понятие адекватности нельзя оценить с помощью единственного биохимического анализа и трудно измерить объективно.

Удаление жидкости во время диализа (или ультрафильтрация) является модифицируемым аспектом инфузионной терапии, который недавно привлек к себе внимание как потенциальный критерий качества для оценки методов инфузионной терапии в диализных отделениях. В наблюдательных исследованиях продемонстрирована взаимосвязь между более высокой скоростью УФ и увеличением смертности и было высказано предположение, что быстрое удаление жидкости может привести к ухудшению состояния пациента за счет развития интрадиализной гипотензии. Негативное влияние, связанное с УФ, наблюдается, когда скорость удаления жидкости превышает скорость поступления в сосудистое русло жидкости из внесосудистого пространства, что приводит к гипоперфузии органов-мишеней. Скорость УФ может быть измерена количественно и скорректирована от процедуры к процедуре, что делает метод удаления жидкости привлекательным критерием эффективности инфузионной терапии в диализных отделениях.

Цели данного обзора:

(i)         обобщить доказательства взаимосвязи между скоростью УФ и исходами;

(ii)        обсудить потенциальные патофизиологические механизмы, лежащие в основе данной взаимосвязи;

(iii)       проанализировать потенциальные стратегии по снижению скорости УФ;

(iv)      описать одобренный NQF критерий эффективности, касающийся скорости УФ;

(v)       определить пробелы в знаниях.

Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о наличии взаимосвязи между более высокой скоростью УФ и неблагоприятными исходами. Снижение скорости УФ может улучшить исходы, однако проспективных исследований в этой области не проводилось.

Прежде чем внедрять использование скорости УФ в качестве показателя клинической эффективности, необходимо провести проспективные исследования по изучению скорости УФ и клинических исходов и исходов, важных для пациентов, поведенческих вмешательств, направленных на ограничение прибавки веса в междиализном периоде, и методов определения количества внеклеточной жидкости.

Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка