Вернуться к обычной версии

Сравнение применения севеламера и фосфатсвязывающих препаратов, содержащих кальций, для лечения гиперфосфатемии при ХБП: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

  • Grahame J. Elder,
  • Leena Patel,
  • Lisa M. Bernard,
  • Издание: Clinical Journal of the American Society of Nephrology
  • Месяц и год публикации: февраль 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.2215/CJN.06800615

РЕЗЮМЕ

Введение и цели

У пациентов с ХБП 3-5 стадии, а также у больных, находящихся на диализе (ХБП 5 стадии), наблюдается значительное повышение смертности, которое во многих исследованиях было ассоциировано с гиперфосфатемией. Для снижения уровня фосфора в крови широко назначаются пероральные фосфатсвязывающие препараты (ФСП). Мы провели мета-анализ современных данных, сравнивающих применение не содержащего кальций ФСП (севеламера) с ФСП на основе кальция при ХБП 3-5D стадии.

Дизайн, условия, участники и оцениваемые показатели

В базе данных MEDLINE и Кокрановском регистре контролируемых исследований были идентифицированы рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие севеламер с ФСП, содержащими кальций. Оцениваемые исходы у больных включали общую смертность, а также сердечно-сосудистые события и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), госпитализации и нежелательные явления. Промежуточные результаты: сосудистая кальцификация и костные нарушения. Биохимические показатели включали уровни фосфора, кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ) и липидов в сыворотке крови, а также гиперкальциемию. Результаты данного обзора представлены в соответствии с Кокрановскими рекомендациями.

Результаты

По состоянию на 31 марта 2015 г. было включено 25 исследований (4770 участников, из них 88% больных, находящихся на гемодиализе). У пациентов, получавших севеламер, общая смертность была ниже (отношение рисков [ОР] 0,54; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,32-0,93), отсутствовали статистически значимые различия в смертности от ССЗ (n=2712; ОР 0,33; 95% ДИ 0,07-1,64), а частота событий со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) была выше при пограничном уровне статистической значимости (n=384; ОР 1,42; 95% ДИ 0,97-2,08). Что касается биохимических показателей, то у больных, получавших севеламер, были ниже сывороточные уровни общего холестерина (средняя разница [СР], −20,2 мг/дл; 95% ДИ от −25,9 до −14,5 мг/дл), ЛПНП-Хс (СР −21,6 мг/дл; 95% ДИ от −27,9 до −15,4 мг/дл) и кальция (СР −0,4 мг/дл; 95% ДИ от −0,6 до −0,2 мг/дл), а также был снижен риск развития гиперкальциемии (ОР, 0,30; 95% ДИ от 0,19 до 0,48). К концу лечения уровень ПТГ был статистически значимо выше в группе севеламера (СР 32,9 пг/мл; 95% ДИ 0,1-65,7 пг/мл). Уровни фосфора статистически значимо не различались.

Выводы

У пациентов с ХБП 3-5D стадии, принимающих севеламер, общая смертность ниже по сравнению с больными, принимающими кальций-содержащие ФСП. Из-за отсутствия плацебо контролируемых исследований остаются вопросы относительно преимуществ ФСП у пациентов с ХБП 3-5 стадии, не получающих диализную терапию.

КОММЕНТАРИИ

У пациентов с ХБП повышен риск развития связанных с ХБП минеральных и костных нарушений, (МКН-ХБП), лабораторные признаки которых включают изменения концентрации кальция, фосфора и ПТГ в сыворотке крови. Следствием этого является повышение риска сосудистой кальцификации, ССЗ и сердечно-сосудистых событий, нарушений костного обмена, переломов и смерти.

Гиперфосфатемия, в частности, ассоциирована с многочисленными рисками для больных и обычно развивается на поздних стадиях ХБП вследствие нарушения адаптивного ответа, направленного на сохранение минерального обмена. Изменения уровней белка Klotho, фактора роста фибробластов (FGF-23), 1,25-дигидроксивитамина D, ПТГ и других факторов, регулирующих минеральный обмен, а также маркеров воспаления, как правило, предшествуют развитию гиперфосфатемии и, кроме того, независимо ассоциированы с увеличением смертности.

Прием пероральных ФСП ассоциирован с улучшением исходов и выживаемости, причем наиболее широко применяются ФСП, содержащие кальций.

Согласно Руководству KDIGО (Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек), рекомендуется ограничить применение содержащих кальций ФСП у больных с сосудистой кальцификацией, стойким снижением уровня ПТГ, низким костным обменом или адинамической болезнью кости, а также с персистирующей/рецидивирующей гиперкальциемией. KDIGО также рекомендует ограничить применение кальцитриола и его аналогов при гиперкальциемии и использовать диализирующий раствор с концентрацией ионизированного кальция в пределах 2,5-3,0 мэкв/л (1,25-1,50 ммоль/л) для поддержания баланса кальция близкого к нейтральному.

Не содержащие кальций ФСП (севеламера гидрохлорид, севеламера карбонат и лантана карбонат) одобрены к применению для коррекции гиперфосфатемии во многих странах. В этом систематическом обзоре и мета-анализе изучалась эффективность и безопасность севеламера по сравнению с ФСП, содержащими кальций.

В данном мета-анализе, включавшем 25 исследований и 4770 участников, продемонстрировано снижение риска общей смертности в группе севеламера на 46%. Кроме того, терапия севеламером была ассоциирована с более низким уровнем кальция в сыворотке крови, более высокой сывороточной концентрацией интактного ПТГ, более низкими уровнями общего холестерина и ЛПНП-Хс, снижением риска развития гиперкальциемии по сравнению с ФСП, содержащими кальций, а также пограничным повышением риска комбинированных нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Статистически значимые различия уровней фосфора в крови на момент окончания исследования в группах терапии севеламером и ФСП, содержащими кальций, отсутствовали. Концентрация бикарбоната в сыворотке крови была ниже в группе севеламера (анализ объединял севеламера гидрохлорид и карбоната), по-видимому, отражая более низкую буферную емкость севеламера гидрохлорида по сравнению с карбонатом кальция.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка