Вернуться к обычной версии

Сравнительная эффективность фосфат-связывающих препаратов у пациентов с хронической болезнью почек: систематический обзор и сетевой мета-анализ

  • Alfonso Iorio,
  • Arnav Agarwal,
  • Christopher J. Longo,
  • Gihad Nesrallah,
  • Gordon H. Guyatt,
  • Juan Pablo Díaz,
  • Lehana Thabane,
  • Nigar Sekercioglu,
  • Reem Al-Khalifah,
  • Издание: PLoS ONE
  • Месяц и год публикации: июнь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1371/journal.pone.0156891

РЕЗЮМЕ

Введение

Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП) ассоциированы с неблагоприятными клиническими исходами, в том числе со снижением качества и продолжительности жизни. Это состояние характеризуется высоким уровнем фосфора и требует применения препаратов, снижающих концентрацию фосфора в крови – фосфат-связывающих препаратов (ФСП). Цель данного систематического обзора – сравнить влияние имеющихся ФСП на основные исходы у пациентов с МКН-ХБП.

Методы

Источники данных включали базы данных MEDLINE и EMBASE за период с 1996 г. по февраль 2016 г. Кроме того, мы провели поиск в Кокрановском регистре контролируемых исследований (Cochrane Register of Controlled Trials) по апрель 2016 г. Группы из двух исследователей независимо и вместе просматривали заголовки и рефераты, а также потенциально подходящие полнотекстовые сообщения, чтобы определить их соответствие критериям, а затем извлекали данные и оценивали риск систематических ошибок в соответствующих критериям включения рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Соответствующие исследования включали пациентов с МКН-ХБП, рандомизированных на получение кальция (в виде ацетата, цитрата или карбоната кальция), не содержащих кальций ФСП (севеламера гидрохлорид, севеламера карбонат, лантана карбонат, сукроферрина оксигидроксид и железа цитрат), диету с ограничением фосфора, плацебо или отсутствие терапии и описывали их эффекты в отношении общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или госпитализаций при сроке наблюдения ≥ 4 недель. Мы провели сетевой мета-анализ (СМА) общей смертности на фоне приема отдельных препаратов (семиузловой анализ) и стандартный мета-анализ, сравнивающий кальций-содержащие и не содержащие кальций ФСП в отношении общей смертности, смертности от ССЗ и госпитализаций. В СМА мы вычислили оценки эффекта для прямого, непрямого и сетевого мета-анализа результатов; при СМА и при стандартном мета-анализе мы суммировали эффекты терапии как отношения рисков (ОР) и рассчитали 95% доверительные интервалы (ДИ) с помощью моделей случайных эффектов. Для оценки качества доказательств для каждого парного сравнения мы использовали шкалу GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

Результаты

В результате поиска было идентифицировано 1190 публикаций, из которых 71 РКИ было отобрано для полного анализа и 15 соответствовали критериям включения. Вместе с 13 исследованиями из прошлого обзора в этот систематический обзор было включено 28 исследований (8335 участников); 25 исследований содержали данные для количественного синтеза. Результаты свидетельствовали о более высокой смертности на фоне терапии кальций-содержащими ФСП по сравнению как с севеламером (СМА: ОР 1,89 [95% ДИ 1,02-3,50], среднее качество доказательств), так и с не содержащими кальций ФСП (стандартный мета-анализ: ОР 1,76 [95% ДИ 1,21-2,56], среднее качество доказательств). Стандартный мета-анализ свидетельствовал об отсутствии различий в смертности от ССЗ на фоне приема кальций-содержащих и не содержащих кальций ФСП (ОР 2,54 [95% ДИ 0,67-9,62], низкое качество доказательств). Наши результаты свидетельствуют о повышении риска госпитализаций (но не достигающем статистически значимого уровня) на фоне кальций-содержащих ФСП по сравнению с не содержащими кальций ФСП (ОР 1,293 [95% ДИ 0,94-1,74], среднее качество доказательств).

Обсуждение/Выводы

Применение ФСП на основе кальция приводит к более высокой смертности, чем терапия не содержащими кальций ФСП в целом и севеламером в частности (среднее качество доказательств). Наши результаты вызывают вопрос, остается ли назначение кальция для лечения МКН-ХБП этичным? Необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить эффекты различных типов ФСП, в том числе новых (например, железо-содержащих), на качество и продолжительность жизни.

Регистрация систематического обзора

PROSPERO CRD-42016032945.

КОММЕНТАРИИ

ХБП приводит к гиперфосфатемии и ряду хронических нарушений фосфорно-кальциевого обмена, которые получили название МКН-ХБП. Эта совокупность метаболических нарушений приводит к кальцификации интимы и медии артерий, что ассоциировано с сердечно-сосудистыми событиями, тогда как в результате нарушения костного обмена, архитектоники и минерализации кости снижается качество и плотность кости, увеличивая риск переломов.

Фосфор уже давно рассматривают как важную мишень при лечении МКН-ХБП и ее последствий. Посредством различных механизмов все ФСП предотвращают всасывание фосфора в желудочно-кишечном тракте. Севеламер – ФСП на основе смолы с анионным обменным механизмом. Лантан связывает фосфор за счет трехвалентных катионов. Недавно была доказана эффективность препаратов на основе железа (железа цитрат и сукроферрик оксигидроксида) в отношении снижения концентрации фосфора за счет торможения всасывания фосфора в желудке без доказанной токсичности. Ключевой вопрос, однако, заключается в том, оказывают ли эти препараты относительное влияние на исходы у больных, в частности, на смертность.

В результате этого исследования были получены доказательства среднего качества, свидетельствующие о том, что у пациентов с МКН-ХБП показатель смертности на фоне применения ФСП на основе кальция выше, чем на фоне приема севеламера (СМА: ОР 1,89 [95% ДИ 1,02-3,50]).

Полученные результаты позволяют поднять важный вопрос о целесообразности назначения кальция пациентам с МКН-ХБП.

Жак ШАНАР (Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка