Вернуться к обычной версии

Стратегии лечения и будущие перспективы при аортальных пороках сердца

  • Darshan Doshi,
  • Martin B. Leon,
  • Neil Moat,
  • Robert O. Bonow,
  • Издание: The Lancet
  • Месяц и год публикации: март 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00586-9

РЕЗЮМЕ

В лечении аортальных пороков сердца был достигнут прогресс благодаря точной диагностике и оценке степени тяжести с помощью эхокардиографии и передовых методов визуализации, усилий, направленных на выявление симптомов или объективных маркеров тяжести и прогрессирования заболеваний, а также определению оптимального времени замены аортального клапана, даже у пациентов пожилого возраста. Распространенность кальцинированного аортального стеноза увеличивается в связи со старением населения. Стандартное оперативное вмешательство остается наиболее адекватным методом у большинства больных, которые нуждаются в протезировании аортального клапана, но для пациентов высокого риска или плохих кандидатов на операцию был разработан транскатетерный подход. Быстрый рост частоты транскатетерного протезирования аортального клапана обусловлен усовершенствованием технологии, основанным на доказательствах клиническими исследованиями и созданием мультидисциплинарных кардиологических команд. Диагностика аортальной регургитации и определение ее степени могут вызвать затруднения. Дисфункция левого желудочка часто предшествует симптомам, требуя активного наблюдения с помощью ЭХО-КГ для определения оптимального времени протезирования аортального клапана. Разработка транскатетерных подходов при аортальной регургитации проблематична ввиду отсутствия кальциноза клапанов и наличия деформации корня аорты у многих больных.

КОММЕНТАРИИ

После десятилетий относительного покоя тактика ведения больных с аортальными пороками сердца снова вызывает интерес вследствие совпадения нескольких факторов. Распространенность заболевания увеличивается по мере старения населения, особенно у больных с терминальной почечной недостаточностью.

Многие пациенты с тяжелым симптоматическим аортальным стенозом остаются без лечения, а у многих больных с аортальной регургитацией дисфункция левого желудочка развивается до появления симптомов.

Появление малоинвазивного транскатетерного протезирования аортального клапана (ТПАК) как альтернативы открытому протезированию аортального клапана (ОПАК) у больных с аортальным стенозом предоставило новые возможности для лечения, однако послужило источником проблем.

Ключевые положения, представленные в этом всестороннем обзоре, посвященном аортальному стенозу:

1)     Общие соображения

Распространенность увеличивается по мере старения населения во всем мире, преобладают кальцинирующие дегенеративные поражения, особенно в развитых странах.

Нелеченный тяжелый симптоматический аортальный стеноз характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом (смертность достигает 50% в течение первого года и >90% – в течение 5 лет).

Пациентам с симптоматическим аортальным стенозом настоятельно рекомендуется протезирование аортального клапана.

При бессимптомном аортальном стенозе протезирование аортального клапана рекомендуется при снижении фракции выброса левого желудочка, очень высокой степени стеноза (пиковая скорость > 5,0 м/с) и при наличии признаков быстрого прогрессирования.

2)     Открытое протезирование аортального клапана (ОПАК)

ОПАК – золотой стандарт терапии аортального стеноза.

Создание мультидисциплинарной кардиологической команды – оптимальное условие для оценки рисков у отдельных больных.

Биопротезы аортального клапана предпочтительнее механических, поскольку отсутствует необходимость в системной антикоагуляции.

Минимально инвазивное ОПАК и бесшовные клапаны представляются перспективными новыми направлениями, но требуют дальнейших исследований.

3)     Баллонная вальвулопластика аортального клапана

Баллонная вальвулопластика – дополнительный метод лечения аортального стеноза, который может на некоторое время облегчить симптомы и обеспечить стабильность гемодинамики в определенной клинической ситуации, будучи паллиативным вмешательством или предваряя последующее проведение ОПАК или ТПАК.

4) Транскатетерное протезирование аортального клапана (ТПАК)

Частота проведения ТПАК существенно возросла с созданием мультидисциплинарных кардиологических команд, появлением основанных на доказательствах клинических исследований, улучшением технологий, снижением осложнений и упрощением процедуры.

Оценка пациентов высокого риска должна включать такие показатели, как дряхлость и бесперспективность.

Современные клинические показания к ТПАК – непригодность для проведения ОПАК (класс I) и высокий хирургический риск (класс II).

Новые системы для ТПАК характеризуются сниженным профилем, увеличенным размером клапанов, улучшенной фиксацией местоположения и сниженным риском паравальвулярной регургитации, благодаря чему клинические исходы улучшились (особенно такие, как смертность и инсульт).

Использование ТПАК у больных низкого риска увеличивается, но отношение к этому неоднозначное.

При выборе между ТПАК и ОПАК в будущем, вероятно, будут меньше полагаться на стратификацию риска и больше – на оценку соотношения рисков и преимуществ у отдельных больных мультидисциплинарной бригадой, что может привести к совершенствованию альтернативных методов лечения для более широких подгрупп больных.

Транскатетерное «клапан-в-клапан» протезирование по поводу неудачно установленных при открытом вмешательстве биопротезов – обычная ситуация, особенно у неподходящих кандидатов на повторную открытую операцию.

Тромбоз створки клапана, установленного с помощью катетера биопротеза, осложняющийся развитием сердечной недостаточности и гемодинамическими нарушениями, наблюдается менее чем у 1% больных и обычно разрешается после короткого курса варфарина.

Ранние нарушения движения створки клапана при отсутствии симптомов сердечной недостаточности или изменений гемодинамики – новые данные, которые обнаруживаются в 15-20% случаев при транскатетерном и открытом протезировании с помощью КТ высокого разрешения; терапия варфарином, как представляется, оказывает протективный эффект, но необходимы дальнейшие исследования.

Вспомогательная фармакотерапия после ТПАК должна подбираться индивидуально, чтобы уравновесить риски кровотечения и тромбоэмболии, и в настоящее время изучается в ряде исследований.

Развитие технологии ТПАК, вероятно, упростит процедуру и снизит риск осложнений, а устройства для нейропротекции могут быть полезны для снижения риска неврологических нарушений, связанных с эмболией.

5) Аортальная регургитация

У пациентов с хронической аортальной регургитацией тяжелой степени существует риск развития необратимой дисфункции левого желудочка до появления симптомов.

Хирургическое вмешательство рекомендуется больным с наличием симптомов, систолической дисфункцией левого желудочка или выраженной дилатацией левого желудочка.

Учитывая сложную патофизиологию и анатомию, для лечения аортальной регургитации необходим широкий диапазон хирургических вмешательств.

ТПАК играет крайне ограниченную роль в лечении больных с регургитацией на нативном аортальном клапане.

ЖакШАНАР(Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка