Вернуться к обычной версии

Тенденции в использовании сосудистых доступов в начале лечения гемодиализом и смертность

  • Caitlin W. Hicks,
  • Devin S. Zarkowsky,
  • Dorry L. Segev,
  • Eric B. Schneider,
  • Freischlag Julie A.,
  • Isibor J. Arhuidese,
  • James H. Black,
  • Joseph K. Canner,
  • Mahmoud B. Malas,
  • Umair Qazi,
  • Издание: JAMA Surgery
  • Месяц и год публикации: май 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI:10.1001/jamasurg.2014.3484

РЕЗЮМЕ

Актуальность

Принимая во внимание данные о лучшей выживаемости больных при использовании в качестве сосудистого доступа в начале лечения гемодиализом (ГД) артериовенозной фистулы (АВФ) или артериовенозного графта (АФГ) по сравнению с катетером для гемодиализа (КГД), NKF-KDOQI (National Kidney Foundation–Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – Инициатива Качества Лечения Диализом Национального Почечного Фонда) в 1997 г. опубликовала практическое руководство, рекомендующее использовать АВФ у ³ 50% больных, начинающих лечение ГД. Спустя десятилетие, частота использования низкая, а влияние на исходы ГД не установлено.

Цель

Оценить достижение практических целей, касающихся первоначального сосудистого доступа, и эффектов в отношении исходов ГД.

Дизайн, условия и участники

Ретроспективное когортное исследование, проведенное с использованием Базы данных по заболеваниям почек в США (US Renal Data System). Были включены все пациенты из США с терминальной почечной недостаточностью без предшествующей заместительной почечной терапией, которым сосудистый доступ для начала ГД был сформирован в период с 01.01.2006 г. по 31.12.2010 г. (N = 510000).

Основные исходы и показатели

Частота использования первичного сосудистого доступа и смертность. Относительную смертность рассчитывали с помощью многофакторной модели пропорциональных рисков Кокса. Укрупненное точное соответствие и метод отбора подобного по коэффициенту склонности использовали, чтобы лучше объяснить искажения за счет показаний.

Результаты

Из 510000 больных, включенных в исследование, у 82,6% пациентов в качестве сосудистого доступа для начала ГД использовали КГД, у 14,0% – АВФ и у 3,4% АВГ. Частота использования артериовенозной фистулы лишь незначительно увеличилась с 12,2% в 2006 г. до 15,0% в 2010 г. При использовании в качестве первоначального сосудистого доступа АВФ смертность была на 35% ниже, чем при использовании КГД (скорректированное отношение шансов 0,65; 95% ДИ 0,64-0,66; Р < 0,001). У больных, которым ГД начинали через АВФ, смертность была на 23% ниже, чем у пациентов, которым ГД проводили через доступ, обеспечиваемый КГ, во время ожидания «созревания» АВФ (скорректированное отношение шансов 0,77; 95% ДИ 0,76-0,79; Р < 0,001).

Выводы и значимость

Частота использования АВФ для начала ГД в современной практике резко снизилась через чрезвычайно короткий промежуток времени после выхода рекомендаций в 1997 г. Влияние этого падения на смертность больных с терминальной почечной недостаточностью очень велико. Функционирующий постоянный сосудистый доступ на момент начала ГД ассоциирован с более низкой смертностью даже по сравнению с пациентами, у которых КГД используется в качестве временного доступа, пока «созревает» постоянный доступ. Для устранения этого недостатка при оказании помощи, необходимы изменение текущей политики и спланированные мультидисциплинарные мероприятия, направленные на обеспечение сформирования «зрелой» фистулы до начала ГД.

Комментарии

Катетеры для гемодиализа (КГД) появились в 1980-е годы, вытеснив артериовенозные фистулы (АВФ) (преобладающий тип сосудистого доступа в 1990-е годы) и увеличив затраты связанные с проведением диализа.

При классическом подходе акцент делается на снижении риска инфицирования, менее частых госпитализациях и более низких общих затратах при использовании для начала ГД АВФ по сравнению с КГД. Однако изучению различий в показателях смертности при разных типах доступа в больших выборках больных или изменений во времени тенденции к использованию диализных доступов посвящено лишь в небольшое число исследований.

NKF-KDOQI (США) в 1997 г. впервые опубликовали практические рекомендации по созданию и поддержанию постоянного доступа для ГД, в которых целевая частота использования АВФ составляла ³ 50%.

Цель настоящего исследования – изучить, действительно ли эта цель достигнута, и определить влияние отсутствия или позднего формирования постоянного сосудистого доступа на риск смерти у больных, включенных в Базу данных по заболеваниям почек в США (USRDS).

Исследование включало 71452 (14,0%) больных, у которых для начала ГД использовали авф, 17562 (3,4%) больных, у которых использовали АВГ, и 420986 (82,5%), у которых доступ для ГД обеспечивался КГД.

Однолетняя выживаемость в группе КГД составила 78% по сравнению с 84% в группе АВГ и 89% в группе АВФ (Р < 0,001 по Вилкоксону). 5-летняя выживаемость в группе КГД составила 45% по сравнению с 48% в группе АВГ и 55% в группе АВФ (Р < 0,001 по Вилкоксону).

В скорректированной модели пропорциональных рисков Кокса было продемонстрировано снижение показателя смертности на 35% в группе АВФ по сравнению с группой КГД (скорректированное отношение рисков [сОР] 0,65; 95% ДИ 0,64-0,66; P< 0,001) и снижение показателя смертности на 18% в группе АВГ по сравнению с КГД (сОР 0,82; 95% ДИ 0,80-0,84; Р < 0,001).

В заключение авторы пишут: «Начало лечения ГД с использованием в качестве сосудистого доступа АВФ оказывает достоверное положительное влияние на смертность по сравнению с использованием АВГ и КГД. Несмотря на это, большинство больных в США начинают ГД с использованием КГЛ, а частота первоначального использования АВФ существенно сократилась по сравнению с первоначальным целевым значением, равным 50%, которое было установлено KDOQIболее 15 лет назад. Устаревшая политика здравоохранения препятствует тому, чтобы больные и медицинские работники были должным образом стимулированы на создание оптимального сосудистого доступа для ГД, приводя к ненужному экономическому бремени, ложащемуся на здравоохранение США, и недопустимому риску для здоровья пациентов. Для устранения этого недостатка при оказании помощи, необходимы пересмотр текущей политики и внедрение более эффективных мультидисциплинарных мероприятий по оказанию помощи больным с хроническими заболеваниями почек, позволяющих обеспечить созревание АВФ до начала ГД».

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка