Вернуться к обычной версии

Терапия препаратами железа и смертность пациентов, впервые начинающих лечение диализом: наблюдательное исследование

  • Emanuel Zitt,
  • Florian Kronenberg,
  • Florian Knoll,
  • Gisela Sturm,
  • Günter Weiss,
  • Karl Lhotta,
  • Ulrich Neyer,
  • Издание: PLoS ONE
  • Месяц и год публикации: декабрь 2014
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

Актуальность

Исследования взаимосвязи между терапией препаратами железа и смертностью больных, находящихся на лечении диализом, малочисленны, а их результаты противоречивы.

Методы

В наблюдательном, одноцентровом, когортном исследовании (INVOR) мы проспективно изучили 235 пациентов, которым была начата терапия диализом. Связь между применением препаратов железа и общей смертностью, смертностью от сердечно-сосудистых и инфекционных заболеваний изучали с помощью моделей пропорциональных рисков Кокса с зависимыми от времени ковариатами, в которых учитывались все измеренные лабораторные показатели за 7,6 лет. Кроме того, была оценена зависимая от времени ассоциация уровней ферритина со смертностью больных с нормальным (<0,5 мг/дл) и повышенным (≥0,5 мг/дл) уровнем С-реактивного бека (СРБ) с помощью метода нелинейных Р-сплайнов для обеспечения гибкого моделирования ассоциации.

Результаты

191 пациент (81,3%) получали препараты железа внутривенно, 13 (5,5%) – внутрь, тогда как 31 больному (13,2%) препараты железа в течение периода наблюдения не назначались. За время наблюдения (медиана которого составила 34 месяца) умерли 82 пациента (35%): 38 больных вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и 21 – от сепсиса. Исходные уровни СРБ у больных, получавших и не получавших препараты железа, не отличались. Однако исходные уровни ферритина в крови были ниже у пациентов, получавших препараты железа во время периода наблюдения (медиана составила 93 нг/мл по сравнению с 251 нг/мл, p<0,001). Применение препаратов железа было ассоциировано с достоверным снижением общей смертности [отношение рисков [ОР] (95% ДИ): 0,22 (0,08-0,58); p=0,002] и снижением смертности от ССЗ и сепсиса [ОР (95% ДИ): 0,31 (0,09-1,04); p=0,06]. Увеличение концентрации ферритина у больных с нормальным уровнем СРБ было ассоциировано со снижением смертности, тогда как у больных с повышенным уровнем СРБ уровни ферритина > 800 нг/мл были ассоциированы с более высокой частотой летальных исходов.

Выводы

Терапия препаратами железа ассоциирована со снижением общей смертности у пациентов, начинающих диализную терапию. Хотя уровни ферритина, не превышающие 800 нг/мл, по-видимому, безопасны, более высокие концентрации ассоциированы с повышенной смертностью на фоне сопутствующего воспаления.

Финансовая поддержка: Это исследование было поддержано грантом Ганса Дрекселя (Hans Drexel) Форарльбергскому институту по изучению и лечению сосудистых заболеваний (VIVIT для Karl Lhotta), грантом Национального банка Австрии (Проект 13662 для FK) и грантом Австрийского научного фонда (Austrian Science Fund FWF) (TRP-188 для Günter Weiss). Финансирующие стороны не участвовали в разработке дизайна исследования, сборе данных и их анализе, решении о публикации или подготовке рукописи.

КОММЕНТАРИИ

Нарушение обмена железа – состояние, часто наблюдающееся у пациентов, получающих лечение диализом. Причина – истинный дефицит железа на фоне желудочно-кишечных кровотечений, потери крови во время каждой процедуры гемодиализа, снижения всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и потребности в железе при использовании препаратов, стимулирующих эритропоэз (ПСЭ). У таких больных хроническое воспаление, обусловленное многочисленными причинами, приводит к нарушению всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и стимулирует накопление железа макрофагами вследствие сочетанной активации, вызванной белком острой фазы (гепсидином) и цитокинами. Результатом этого является железодефицитный эритропоэз.

Препараты железа и ПСЭ вводят внутривенно диализным больным с целью повышения уровня гемоглобина, снижения потребности в переливании эритромассы и улучшения общего качества жизни пациентов.

В исследованиях по изучению влияния терапии препаратами железа на смертность диализных больных получены противоречивые результаты.

Цель данного исследования – изучить ассоциацию между терапией препаратами железа и общей смертностью, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сепсиса в когорте больных, начинающих лечение диализом, которые наблюдались более 7 лет. Оцениваемыми исходами были общая смертность, а также смертность от ССЗ и сепсиса.

235 пациентов, начинающих лечение диализом, были обследованы исходно и в течение периода наблюдения. Медиана наблюдения составила 2,8 лет. Из всей когорты 204 (86,8%) пациента получали препараты железа внутривенно на протяжении всего периода наблюдения. Железа глюконат назначали внутривенно в среднемесячной дозе, равной 209 мг, 191 (81,3%) больному в течение среднего периода наблюдения, составившего 44,6±22,6 месяцев. 13 (5,5%) пациентов получали железа сульфат или железа глюконат внутрь в среднемесячной дозе, равной 1455 мг, в среднем в течение 37,5±21,6 месяцев.

За время исследования с медианой, составившей 34 месяца, 82 (34,9%) пациента умерли: 38 – от ССЗ и 21 – от сепсиса. Скорректированные кривые выживаемости продемонстрировали существенно лучшую выживаемость у больных, получавших препараты железа, по сравнению с нелеченными больными только в отношении более низкой смертности от ССЗ и сепсиса.

У пациентов, получавших препараты железа, наблюдалось достоверное снижение общей смертности [ОР (95% ДИ): 0,22 (0,08-0,58); p=0,002]. Достоверность ассоциации между терапией препаратами железа и сниженным риском смерти от ССЗ или сепсиса имела пограничное значение [ОР (95% ДИ): 0,31 (0,09-1,04); p=0,06].

При изучении больных с зависимыми от времени нормальными уровнями СРБ (<0,5 мг/дл) за время наблюдения была обнаружена достоверная линейная обратная связь между повышенным уровнем ферритина и снижением общей смертности. Напротив, у больных с зависимым от времени повышением уровня СРБ (≥ 0,5 мг/дл) во время наблюдения общая смертность увеличивалась при увеличении уровня ферритина.

Таким образом, терапия препаратами железа ассоциирована со снижением риска общей смертности у пациентов, начинающих лечение диализом. Эти данные в некоторой степени подтверждают безопасность и пользу разумного применения препаратов железа с целью достижения уровня ферритина в сыворотке крови, равного примерно 600-800 нг/мл.

Жак Шанар (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка