Вернуться к обычной версии

Тромботическая микроангиопатия, злокачественные новообразования и противоопухолевые лекарственные препараты

DOI: 10.1053/j.ajkd.2015.02.340

РЕЗЮМЕ

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) представляет собой осложнение, которое может быть непосредственно связано с некоторыми злокачественными новообразованиями, но чаще возникает в результате противоопухолевой терапии. На протяжении нескольких последних десятилетий заболеваемость ТМА, индуцированной противоопухолевыми препаратами, составляла >15%, главным образом, за счет внедрения в клиническую практику ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Для успешной диагностики и лечения важно, чтобы клиницисты имели представление о возможных причинах ТМА, индуцированной противоопухолевыми препаратами. В целом, ТМА, индуцированная противоопухолевыми препаратами, может быть разделена на 2 типа. ТМА, индуцированная противоопухолевыми препаратами I типа, ассоциирована со схемами химиотерапии (например, митомицин С), которые потенциально могут вызывать долгосрочное повреждение почек, а также повышение заболеваемости и смертности. ТМА, индуцированная противоопухолевыми препаратами II типа, включает ингибиторы VEGF, которые, как правило, не приводят к кумулятивному дозозависимому клеточному повреждению. Кроме того, при прекращении терапии часто происходит восстановление функции почек, при условии, что до или во время терапии не вводились препараты I типа. Рандомизированные контролируемые исследования, которые могли бы служить основой рекомендаций для врачей по лечению ТМА, отсутствуют. В то же время ранее накопленная информация и результаты исследований свидетельствуют о том, что в основе повреждения эндотелиальных клеток лежат иммунные механизмы. На основании этих данных, новая тенденция предусматривает применение иммунодепрессивных препаратов при рефрактерном или рецидивирующем течении заболевания, когда отсутствует ответ на плазмаферез и глюкокортикостероиды.

КОММЕНТАРИИ

Тромботические микроангиопатии (ТМА) представляют собой спектр заболеваний, характеризующихся окклюзирующим микрососудистым тромбозом, микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, а также различным и потенциально смертельным повреждением органов-мишеней1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС) – две идиопатические (или первичные) формы этого синдрома, являются хорошо известными причинам ТМА. В то же время описано развитие вторичной ТМА на фоне инфекций, при заболеваниях соединительной ткани и аутоиммунных болезнях, после трансплантации костного мозга и паренхиматозных органов, при беременности и в послеродовом периоде, при воздействии токсинов, радиации, лекарственных препаратов (включая химиотерапию), вакцинации, при диссеминированном злокачественном процессе.

ТМА – хорошо известное осложнение как злокачественных новообразований, так и проводимой по поводу них терапии; и противоопухолевая терапия представляется более частой причиной ТМА у онкологических больных. Иногда бывает сложно установить причинно-следственную связь между конкретным химиопрепаратом и ТМА, учитывая, что злокачественное заболевание само по себе способно вызвать ТМА.

Данная работа представляет собой современный обзор, выполненный ведущими экспертами в этой области.

Авторы пришли к заключению, что ТМА представляет собой потенциально тяжелое повреждение почек с неблагоприятными исходами, которое может быть осложнением определенных злокачественных новообразований и применения ряда противоопухолевых препаратов. Важно, чтобы врачи отличали ТМА, обусловленную злокачественным новообразованием, от лекарственного повреждения эндотелия. Препараты могут быть классифицированы как препараты типа I или типа II на основании клинических и патологических проявлений, их тяжести и реакции на отмену лекарственного препарата. Современные препараты, приводящие к ТМА, индуцированной противоопухолевыми препаратами II типа, а также пегилированный липосомальный доксорубицин обычно вызывают изолированную ТМА почечных сосудов без ассоциированных гематологических нарушений, тогда как терапия ингибиторами VEGF приводит к развитию артериальной гипертензии и протеинурии без нарушения функции почек. Нефролог должен тщательно взвешивать преимущества отмены препарата в сопоставлении с риском прогрессирования опухоли. Наконец, прекращение приема препарата может быть наилучшим вариантом, поскольку лекарственная ТМА может иметь тяжелые и катастрофические последствия.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка