Вернуться к обычной версии

Патофизиологический подход к диагностике и лечению волчаночного нефрита

  • Brad Rovin,
  • Hans-Joachim Anders,
  • Издание: Kidney International
  • Месяц и год публикации: сентябрь 2016
  • Перевод: Переводчики НЭС

DOI: 10.1016/j.kint.2016.05.017

РЕЗЮМЕ

Системная красная волчанка (СКВ) больше не является неизвестным заболеванием, маскирующимся под различные нозологии. Достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза СКВ и волчаночного нефрита (ВН), а также в их лечении. Здесь представлены обновленные данные о патофизиологии СКВ и ассоциированного с ней поражения почек, рассматриваются спорные вопросы в отношении тактики ведения заболевания и обсуждаются нерешенные проблемы ВН и подходы к их преодолению. Акцент сделан на переосмыслении того, как следует изучать инновационные методы лечения ВН, а также на развитии стратегий более эффективного предупреждения необратимой потери нефронов у пациентов с ВН.

КОММЕНТАРИИ

Диагноз ВН подразумевает значительную заболеваемость и смертность, особенно, в случаях, когда ВН не удается контролировать и происходит потеря нефронов.

В этом обзоре авторы основное внимание уделяют недавним достижениям в изучении патофизиологии ВН, а также основанным на этих достижениях способам, которые позволят усовершенствовать подходы к лечению ВН и улучшить его исходы.

Согласно основной теории, в основе развития СКВ лежит потеря иммунологической толерантности к ядерным аутоантигенам вследствие «ускользания» от механизмов контроля, которые в норме обеспечивают аутотолерантность. Механизмы контроля включают, например, предупреждение воздействия ядерного материала на рецепторы иммунологического распознавания за счет прямой компартментализации в межклеточное пространство, гибели клеток в результате апоптоза, а не некроза, быстрого фагоцитоза погибших клеток и маскирования любых собственных нуклеиновых кислот с потенциальной аутоадъювантой активностью, например, за счет метилирования иммуностимулирующих последовательностей РНК и ДНК.

Генетическая гетерогенность общей популяции предполагает, что иммунологическая толерантность у каждого индивидуума поддерживается немного по-разному, что также подтверждается разной распространенностью СКВ в различных популяциях. Больные СКВ являются носителями неудачного сочетания генетических вариантов, ассоциированных с нарушением иммунологической толерантности к ядерному материалу на разных вышеупомянутых этапах контроля, причем эти нарушения часто возникают одновременно. Важно, что у каждого пациента имеется свое собственное сочетание генетических вариантов, ассоциированных с предрасположенностью, и поэтому СКВ является, как правило, не моногенным, а полигенным заболеванием, наследуемым по законам Менделя.

Гормональные и сцепленные с Х-хромосомой факторы, безусловно, играют важную роль, поскольку соотношение мужчин и женщин при СКВ составляет 1:9. Общим механизмом, присутствующим у всех больных СКВ, является избыточная аутовакцинация/иммунизация к ядерному материалу, подтвержденная наличием антинуклеарных антител.

Цели лечения волчаночного нефрита, предложенные авторами.

Целитерапии (по приоритету) Рекомендуемое вмешательство

1. Смертность, связанная с

волчаночным нефритом

Хлорохин или гидроксихлорохин
  Контроль артериального давления и гиперлипидемии

2. Активность СКВ и ВН (в целях

предупреждения развития ТПН)

Иммуносупрессия в необходимом объеме

3. Гиперфильтрация и протеинурия (в

целях предупреждения развития ТПН)

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
4. Предупреждение лекарственной токсичности Инфекции: Снизить дозу или отменить глюкокортикостероиды, профилактика пневмоцистной пневмонии, вакцинация, строгий контроль инфекции
  Функция гонад: Снизить дозу или отменить циклофосфамид, профилактическая терапия аналогами ГТРГ, создание банка спермы и яйцеклеток
  Злокачественные новообразования: Избегать достижения в течение жизни кумулятивной дозы циклофосфамида более 30 г
  Переломы: Снижение дозы или отмена ГКС, дополнительный прием витамина D, применение остеомиметиков, мониторирование минеральной плотности костной ткани
  Пороки развития: Надежная контрацепция во время лечения микофенолата мофетилом, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, пероральными антикоагулянтами (антагонистами витамина К).
5. Симптомы Нефротический синдром: петлевые диуретики

ТПН – терминальная почечная недостаточность; ГТРГ – гонадотропин-рилизинг гормон; ВН – волчаночный нефрит; ГКС – глюкокортикостероиды; СКВ – системная красная волчанка.

Несмотря на прогресс в понимании патофизиологии ВН, существуют значительные межиндивидуальные различия, которые не могут быть отнесены к современным гистопатологическим категориям или определены с помощью клинических биомаркеров. В будущем генетические и молекулярные профили могут быть полезны для индивидуальной оценки риска.

Жак ШАНАР (Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка