Вернуться к обычной версии

Пересмотр представлений о диагностике уремической кардиомиопатии при МРТ сердца с контрастным усилением

DOI:10.1038/sj.ki.5000249

РЕЗЮМЕ

У пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) повышен риск преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Изменения левого желудочка (ЛЖ), так называемая «уремическая кардиомиопатия», ассоциированы с неблагоприятным исходом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца точно определяет размер ЛЖ и выявляет патологию миокарда. Мы изучили взаимосвязь между функцией ЛЖ и патологическими изменениями миокарда у пациентов с ТПН с помощью МРТ сердца. Всего МРТ сердца была выполнена 134 пациентам с ТПН. Функцию левого желудочка оценивали с помощью последовательных изображений, полученных после усиления гадолиний-диэтилентриамин пентауксусной кислотой (DTPA). Наличие фиброза миокарда оценивали по позднему усилению сигнала гадолинием. Было идентифицировано два основных типа патологии миокарда. У 19 больных (14,2%) выявлен инфаркт миокарда, проявляющийся наличием субэндокардиального позднего усиления сигнала гадолинием, который был ассоциирован с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, включая наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) (Р < 0,001), гиперхолестеринемии (Р < 0,05) и сахарного диабета (Р < 0,01). Пациенты с наличием субэндокардиального позднего усиления имели более высокую массу миокарда ЛЖ (Р < 0,05), большую дилатацию ЛЖ (Р < 0,01) и систолическую дисфункцию ЛЖ (Р < 0,001) по сравнению с больными без признаков позднего усиления. Второй тип («диффузное» позднее усиление сигнала гадолинием) отмечался у 19 больных (14,2%), по-видимому, как отражение региональных участков диффузного фиброза миокарда. Диффузное позднее усиление было ассоциировано с бόльшей массой миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами без позднего усиления (Р < 0,01), но не с систолической дисфункций. В целом, позднее усиление сигнала гадолинием было обнаружено у 28,4% больных с признаками фиброза миокарда. В отличие от опубликованных данных, описывающих три типа уремической кардиомиопатии – гипертрофию, дилатацию и систолическую дисфункцию ЛЖ, мы показали, что гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) является преобладающим типом кардиомиопатии, специфичным для уремии, в то время как дилатация ЛЖ и систолическая дисфункция ЛЖ обусловлены предсуществующей (возможно, бессимптомной) ишемической болезнью сердца.

КОММЕНТАРИИ

У пациентов с ТПН значимо повышен риск преждевременных сердечно-сосудистых осложнений, особенно внезапной сердечной смерти.

Показано, что «уремическая кардиомиопатия», выявляемая при эхокардиографии и характеризующаяся наличием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), дилатации и систолической дисфункции левого желудочка (СДЛЖ), тесно ассоциирована с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами.

Окончательное представление об этом клиническом синдроме отсутствует. «Уремическое» сердце характеризуется гистологическими изменениями, в том числе увеличением интерстициального фиброза миокарда.

МРТ сердца представляет собой относительно новый метод точного определения размеров сердца, принятый в качестве «золотого стандарта» для оценки размеров желудочков. Наличие фиброза миокарда оценивали с помощью внеклеточного контрастного препарата – гадолиний-диэтилентриамин пентауксусной кислоты. Уже было продемонстрировано, что МРТ сердца с контрастным усилением обеспечивает возможность дополнительной диагностики различных кардиомиопатий.

В этой работе у пациентов с ТПН с помощью МРТ сердца изучали размеры и функцию ЛЖ, а также состояние миокарда.

У 134 пациентов медиана массы миокарда ЛЖ составила 172,3 г (интерквартильная широта [ИКШ] 67,8), а индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) – 94,4 г/м2 (32,0). В целом, СДЛЖ наблюдалась у 11 (8,2%) больных. Выявлена корреляция между ИММЛЖ и как систолическим, так и диастолическим АД (систолическое АД R=0,329, P<0,001; диастолическое АД R=0,244, P=0,005), но статистически значимая корреляция между временем начала заместительной почечной терапии или любыми другими гематологическими или биохимическими маркерами отсутствовала. Конечный диастолический объем и конечный систолический объем также коррелировали с систолическим АД (R=0,322, P<0,001; R=0,252, P<0,01 соответственно), но не с диастолическим АД или какими-либо другими гематологическими или биохимическими маркерами.

Наблюдалось два типа позднего усиления сигнала гадолинием.

Первый: изолированное (субэндокардиальное) позднее усиление сигнала гадолинием, затрагивающее субэндокардиальные отделы, наблюдалось у 19 больных (14,2%). Эти результаты были ассоциированы с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска и обнаружены в значительно большем количестве у больных с наличием ИБС, гиперхолестеринемии и сахарного диабета, но не были ассоциированы с полом, курением или различиями АД.

Второй: диффузное позднее усиление сигнала гадолинием было менее интенсивным, без преобладания субэндокардиального компонента. Такой вариант наблюдался у 19 больных (14,2%). Хотя этот тип позднего усиления по-прежнему был «пятнистым» и, следовательно, регионарным, по-видимому, это соответствовало регионарным участкам диффузного фиброза в левом желудочке. Отсутствовала ассоциация между наличием диффузного типа позднего усиления гадолинием и временем начала заместительной почечной терапии или уровнем АД на момент исследования.

Эти два варианта не были взаимоисключающими, так у одного пациента с выраженной ГЛЖ, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца наблюдались оба типа изменений.

У пациентов с субэндокардиальным поздним усилением гадолинием была выше масса миокарда левого желудочка, более выражена дилатация ЛЖ, определяемая по конечному диастолическому объему, и хуже систолическая функция ЛЖ, определяемая по снижению фракции выброса ЛЖ, по сравнению с пациентами, у которых отсутствовало позднее усиление сигнала гадолинием.

У больных с диффузным типом позднего усиления сигнала гадолинием по сравнению с пациентами без позднего усиления отсутствовало или имелось минимальное нарушение систолической функции ЛЖ. Однако диффузное позднее усиление гадолинием было ассоциировано со статистически значимо более высокой массой миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами, у которых позднее усиление отсутствовало. Хотя наличие позднего усиления также было ассоциировано с более выраженной дилатацией ЛЖ (определяемой по увеличенным конечным диастолическому и систолическому объемам) это, по-видимому, не оказывало отрицательного влияния на систолическую функцию (в целом, снижение фракции выброса отсутствовало).

ГЛЖ действительно ассоциирована с уремией (и предположительно является следствием АГ и других факторов, ассоциированных с почечной недостаточностью), в то время как систолическая дисфункция является результатом не уремии, а имеющейся ишемической болезни сердца. Таким образом, МРТ сердца имеет преимущество как дополнительное исследование для проведения инвазивной оценки, в частности, у пациентов с отсутствием симптомов, проходящих обследование перед трансплантацией почки. Практическое применение заключается в том, что у пациентов с систолической дисфункцией необходимо исключать ишемическую болезнь сердца.

Таким образом, МРТ сердца представляет собой новый метод детального исследования функции и состояния миокарда при ТПН. Подтвердив высокую заболеваемость (потенциально бессимптомным) инфарктом миокарда на основании выявления субэндокардиального позднего усиления, мы продемонстрировали значение выявления и лечения атеросклеротического поражения сосудов в этой популяции. И наоборот, наличие диффузного характера позднего усиления сигнала гадолинием свидетельствовало о наличии сопутствующего процесса, возможно, специфического для уремии и связанного с фиброзом гипертрофированного левого желудочка.

Жак ШАНАР (JacquesCHANARD)

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка