Вернуться к обычной версии

Перитонеальная ультрафильтрация в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности

  • Andrew Remppis,
  • Hanna Fröhlich,
  • Hugo A. Katus,
  • Lars Kihm,
  • Leonie Grossekettler,
  • Lutz Frankenstein,
  • Martin Zeier,
  • Nicole Lossnitzer,
  • Tobias Täger,
  • Vedat Schwenger,
  • Издание: Clinical Kidney Journal
  • Месяц и год публикации: апрель 2015
  • Перевод: Переводчики НЭС

РЕЗЮМЕ

История вопроса

Кардиоренальный синдром 2 типа (CRS-2) часто встречается в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Перитонеальная ультрафильтрация (пУФ) может способствовать клиническому функциональному улучшению и сокращению госпитализаций.

Методы

 После междисциплинарной кардиологической/нефрологической оценки у тридцати девяти последовательно поступивших пациентов с терминальной стадией ХСН со стабильным CRS-2 была начата пУФ и проведено проспективное наблюдение в течение 1 года. Первичной конечной точкой была госпитализация по любой причине. Вторичными конечными точками были смертность, смена лечения и изменение массы тела, функционального класса по NYHA и качества жизни (КЖ). Данные по исходам сравнивались как внутри когорты пациентов, которым проводилась пУФ (365 до инициации), так и с 39 соответствующими пациентами с ХСН, получавшими стандартную медицинскую помощь.

Результаты

В сравнении с ситуацией до лечения, была тенденция к снижению количества дней госпитализации в течение 1 года в группе пУФ (P = 0,07). Смертность за один год составила 33% в группе пУФ и 23% в соответствующей контрольной группе. пУФ была прекращена у восьми пациентов (18%) из-за рецидивирующего перитонита (n = 3), недостаточной ультрафильтрации (n = 3) или декомпенсации сердечной деятельности (n = 1). В сравнении со стандартной медицинской помощью, пУФ значимо улучшала показатели объемной перегрузки (P < 0,05), функциональный класс по NYHA (P < 0,001) и психическое здоровье (P < 0,05). Более того, количество дней госпитализации по всем причинам, а также дней кардиоваскулярной госпитализации значимо уменьшилось в течение переходных периодов в группе пУФ (P < 0,05 и P < 0,001, соответственно).

Выводы

пУФ эффективно улучшает клиническое состояние пациентов с терминальной стадией ХСН, страдающих CRS-2. Для прояснения влияния пУФ на госпитализации и смертность среди таких пациентов необходимо проведение рандомизированных исследований.

КОММЕНТАРИИ

Запущенная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) часто приводит к снижению функции почек, состоянию, известному как кардиоренальный синдром 2 типа (CRS-2)

Патофизиологические механизмы связаны преимущественно со снижением почечного кровотока из-за низкого сердечного выброса и венозного застоя в почках у пациентов с поддерживаемым сердечным выбросом. В результате этого у пациентов развивается перегрузка объемом, резистентная к действию диуретиков, что приводит к повторяющимся эпизодам застоя в легких и отека. Эта гиперволемия далее способствует прогрессированию сердечной недостаточности (СН) и смертности, что выражается в частоте 1-годичной смертности до 77% при запущенной ХСН с CRS-2.

Перитонеальная ультрафильтрация (пУФ) может позволить длительно применять диуретики и снизить устойчивость к действию диуретиков, часто встречающуюся у таких пациентов. Тем не менее, рандомизированные исследования по данной тематике отсутствуют.

пУФ была начата у 39 пациентов с терминальной стадией ХСН, наблюдение за этими пациентами проводилось не менее 3 месяцев (когорта пУФ). Соответственно, 39 пациентов с терминальной стадией ХСН были выявлены в Регистре пациентов с сердечной недостаточностью г. Гейдельберг (Heidelberg Heart Failure Registry) и сопоставлены с пациентами на пУФ с точки зрения возраста, NYHA и MDRD (контрольная когорта).

На момент начала пУФ или включения в контрольную когорту все пациенты имели симптомы, соответствующие III или IV классу по NYHA. Средняя фракция выброса левого желудочка составляла 24 ± 7% в группе пУФ и 27 ± 12% в группе контроля (P = 0,29). Средняя расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) была равна <30 мл/мин/1,73 м2 в обеих группах, что свидетельствует о тяжелом сопутствующем поражении почек.  

Количество направлений в стационар, а также дней госпитализации в течение 12 месяцев до включения в исследование было одинаковым в группе пациентов на пУФ и среди тех, кто составил группу контроля. Количество дней госпитализации по всем причинам, а также дней сердечно-сосудистой госпитализации значимо снизилось во время промежуточных периодов в группе пУФ [30 (12–58) в сравнении с 21 (4–36), P < 0,05) и 19 (7–58) в сравнении с 1 (0–11), P = 0,001, соответственно].

Годовая общая смертность составила 33% (n = 13) в группе пУФ и 23% (n = 9) в соответствующей группе контроля (P = 0,31)

У пациентов, которым проводилась пУФ, значительно снизилась масса тела, что отражает уменьшение объемной перегрузки. Данный эффект проявился через 3 месяца лечения (81 ± 14 в сравнении с 77 ± 13 кг; P < 0,001) и сохранялся до окончания периода наблюдения (81 ± 14 в сравнении с 78 ± 13 кг; P < 0,05). Избыток гидратации, оцененный по данным биоимпедансного анализа, составил 3,5 (2,5–5,7) л исходно и к концу периода наблюдения снизился до 2,6 (1,2–3,5) л (P < 0,05).

Кроме того, данные по полному периоду наблюдения были доступны не по всем пациентам. Возможно, была предвзятость при отборе пациентов, поскольку включение зависит от того, считает ли лечащий врач своих пациентов подходящими для данного вида лечения.

В заключение, результаты показали, что пУФ эффективно улучшает клиническое состояние пациентов с терминальной стадией ХСН, страдающих CRS. Тем не менее, в данном исследовании изучено ограниченное количество пациентов, что может мешать адекватному статистическому анализу.

Проф. Jacques CHANARD

Профессор нефрологии

Отмена

Ошибка